Mehr "Marktwirtschaft im Gesundheitswesen"?

In der FAZ vom 14.10.2014 war zu erfahren, dass „CDU und CSU das klare Bekenntnis zur privaten Krankenversicherung immer schwerer (fällt), je mehr sie sich von Prinzipien der Marktwirtschaft entfernen“. Über den Satz muss man zweimal nachdenken. Das verstehe ich so, dass die gesetzliche Krankenversicherung eine ineffiziente staatlich-sozialistische Zwangsveranstaltung ist.

Aber ist der Unterschied zwischen gut und böse so einfach? Natürlich nicht. Wer das immer noch denkt, sollte zunächst den altbekannten Glauben begraben, in der privaten Krankenversicherung würde per Kapitaldeckungsverfahren für das Alter „vorgesorgt“. Man spart jetzt, und später bezahlt man sozusagen von diesem Sparbuch die höheren Gesundheitskosten des Alters. Klingt gut, funktioniert aber nicht. Man kann den Arzt und die Pflegekraft, die man 2040 braucht, nicht heute sozusagen im Voraus bezahlen und per Ersparnis „einfrieren“, um sie später wieder aufzutauen und einzusetzen. Wir vertiefen das hier und heute nicht, aber diese Diskussion ist unter dem Stichwort Mackenroth-These bekannt.

Weniger bekannt, aber ebenso wichtig und damit eng verknüpft ist, dass der Wert von Ersparnissen im Kapitaldeckungsverfahren unter dem demografischen Wandel genauso leidet wie die Leistungsfähigkeit des Umlageverfahrens. Mehr alte Menschen und weniger Junge belasten das Umlageverfahren, aber diese Altersverschiebung verringert in gleicher Weise auch den Wert der Ersparnisse im Kapitaldeckungsverfahren. Warum? Weil ich für die heute gebildeten Ersparnisse (egal ob Wertpapiere, Eigenheim oder Gold) in dreißig Jahren einen Tauschpartner brauche, der diese Wertgegenstände kauft und mich damit in die Lage versetzt, meinen Konsum im Alter zu finanzieren. Und wenn der Markt dieser Tauschpartner anzahlmäßig schrumpft, sinken auch die erzielbaren Preise für die Wertgegenstände, die ich als „Ersparnis“ dreißig Jahre lang aufbewahrt habe.

Ein weiterer Grund, warum der oben erwähnte Unterschied zwischen gut und böse nicht so einfach ist, liegt in der Konstruktion der beiden Versicherungssysteme private Krankenversicherung (PKV) und gesetzliche Krankenversicherung (GKV). Bei der PKV fehlt es an Vertragsbeziehungen zwischen der Versicherung und den Leistungserbringern, also z.B. den Krankenhäusern oder den niedergelassenen Ärzten. Was in der GKV zur Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit von Fachleuten ausgehandelt wird, soll in der PKV der einzelne Patient gegenüber dem (ihm an Kompetenz immer überlegenen) Arzt erledigen. Das hat noch nie funktioniert, und dieses wichtige Defizit bei der PKV wird oft genug ausgeblendet. Der Berliner Gesundheitsökonom Klaus Jacobs hat sich in einem Artikel vor kurzem kritisch zu dieser Blindheit auf einem Auge geäußert, und zwar mit Bezug auf den Monatsbericht Juli 2014 der Deutschen Bundesbank.

Die FAZ schließlich, deren Glaube an die Prinzipien der Marktwirtschaft im Gesundheitswesen am Anfang dieses Artikels stand, ist in Deutschland ebenfalls eine Institution, wenn auch vielleicht nicht ganz so ehrwürdig wie die Deutsche Bundesbank. Soweit sie einfache Botschaften pro PKV und contra GKV absetzen, liegen jedenfalls beide daneben.

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