Fördert die EZB die Bürgerkrankenversicherung? Über die ideologischen Verwirrungen von Wirtschaftsjournalisten

ein Gastbeitrag von Hartmut Reiners

Zum Jahresbeginn haben etliche private Krankenversicherungen (PKV) ihre Beiträge teilweise kräftig erhöht. Marc Beise, Leiter der Wirtschaftsredaktion der Süddeutschen Zeitung (SZ), hält diesen Vorgang zwar für bedauerlich, aber unvermeidlich. Denn: „Zum einen steigen die Gesundheitskosten angesichts einer alternden Gesellschaft und neuer, teurer Therapien. Zum anderen durchkreuzen niedrige Zinsen das Geschäftsmodell der privaten Versicherer.“ (SZ, 5. März 2016) Das sei aber kein Anlass, „die alte Diskussion um eine einheitliche Bürgerkrankenversicherung aufzuwärmen. Das zweigleisige System hilft, das Gesundheitswesen so effizient zu halten, wie es eben geht. Wettbewerb, wenn er denn funktioniert, ist immer noch die beste Garantie dafür, dass der Bürger am Ende gut bedient wird.“ Respekt. Marc Beise ist es gelungen, all den Unsinn, der über die Kostenentwicklung im Gesundheitswesen und den Nutzen des dualen Krankenversicherungssystems unterwegs ist, noch zu toppen. Jedenfalls ist bislang meines Wissens noch niemand auf die Idee gekommen, die Europäische Zentralbank (EZB) sei mit ihrer Zinspolitik ein heimlicher Förderer der Bürgerkrankenversicherung.

Dagegen wird die Behauptung, die demografische Entwicklung und der medizinischen Fortschritt würden die Gesundheitsausgaben zwangsläufig in die Höhe treiben, seit über 30 Jahren in den Medien faktenresistent wiedergekäut. Tatsächlich ist die Gesundheitsquote des BIP seit 1980 von 8,4 auf heute 11,2 Prozent gestiegen, woran die PKV und andere private Gesundheitsausgaben maßgeblichen Anteil haben. Der BIP-Anteil der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) hingegen liegt seit 1995 konstant bei 6,6 Prozent. Das müsste Marc Beise eigentlich ein komplettes Rätsel sein. Jedenfalls kann er nicht behaupten, die GKV-Mitglieder hätten seit zwanzig Jahren eine konstante Alterstruktur und vom medizinischen Fortschritt nicht profitiert. Der bringt nämlich nicht nur aufwendige Therapien etwa in der Onkologie oder Neurologie mit sich, sondern auch ein hohes Rationalisierungspotenzial. Krankheiten, die früher mit Operationen und längeren Klinikaufenthalten verbunden waren, werden heute kostengünstiger ambulant bzw. medikamentös behandelt. Außerdem hat sich die durchschnittliche Verweildauer im Krankenhaus seit 1991 von 14,1 auf 7,4 Tage in 2014 fast halbiert.

Anders als die GKV hat die PKV keine Instrumente zur Steuerung ihrer Leistungsausgaben. Die sind in den vergangenen 20 Jahren um 50 Prozent stärker gestiegen als die der GKV. Das liegt vor allem an den Arzthonoraren, die nach Berechnungen von Ökonomen der Universität Duisburg-Essen bei vergleichbaren Fällen bei Privatpatienten mehr als doppelt so hoch sind wie bei Kassenpatienten. Auch die Arzneimittelausgaben sind in der GKV niedriger als in der PKV, weil die Krankenkassen mit den Festbeträgen und den Rabattverträgen mit Apotheken und Herstellern wirksame Kostendämpfungsinstrumente haben. Die von Marc Beise konstatierte „Vorzugsbehandlung“ von Privatpatienten bringt keine besseren medizinischen Ergebnisse, sondern besteht in geringeren Wartezeiten und fragwürdigen Behandlungen aus dem IGeL-Katalog. Dessen keineswegs „innovativen Gesundheitsleistungen“ werden von der GKV nicht vergütet, weil sie keinen nachgewiesenen medizinischen Nutzen haben. Für die Krankenhausbehandlung zahlt die PKV die gleichen Fallpauschalen (DRG) wie die GKV. Wer Chefarztbehandlung mit 1- oder 2-Bett-Zimmer haben möchte, muss eine Zusatzversicherung abschließen, die auch viele Kassenpatienten haben. Eine bessere Behandlung sollte man von Chefärzten aber nicht wirklich erwarten. Die eigentliche Betreuung übernehmen bei Privat- wie Kassenpatienten die Ober- und Assistenzärzte sowie die Pflegekräfte. Die hohen Steigerungsraten der Behandlungskosten von Privatpatienten haben also weniger mit der „alternden Gesellschaft und neuen, teuren Therapien“ (Beise) zu tun, als mit der Unwirtschaftlichkeit des PKV-Systems. Schon aus diesem Grund ist die Behauptung Beises, das duale System von gesetzlicher und privater Krankenversicherung (GKV, PKV) sei ein Garant für einen effektiven Wettbewerb im Gesundheitswesen, mit Verlaub, Stuss.

Den gibt es zudem weder zwischen der GKV und der PKV noch innerhalb des PKV-Systems. Wettbewerb setzt Wahlmöglichkeiten voraus, die aber nur ein sehr kleiner Personenkreis für einen zudem eng begrenzten Zeitraum hat. Nicht nur die Beamten haben faktisch keine ökonomisch rationale Wahl zwischen GKV und PKV, sondern auch die meisten anderen PKV-Mitglieder. Grundsätzlich können sich abhängig Beschäftigte mit einem versicherungspflichtigen Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze (VPG 2016: 56.500 Euro pro Jahr) und Selbständige in der PKV versichern. Angestellte, deren Gehalt die Versicherungspflichtgrenze übersteigt, können ein Jahr nach Überschreiten dieser Grenze in die PKV wechseln. Eine Rückkehr in die GKV kommt nur bei einer nicht nur vorübergehenden Unterschreitung der VPG in Frage, nach dem 55. Lebensjahr gar nicht mehr. Die Wahl zwischen GKV und PKV haben faktisch nur junge gut verdienende Angestellte und Selbständige in den ersten Jahren ihres Berufslebens. Aber auch diese Personen sollten sich eine Mitgliedschaft in der PKV genau überlegen. Sie können nach ein paar Jahren die Versicherung nicht mehr ohne größere Kosten wechseln. Der Abschluss einer privaten Krankenversicherung ist eine Lebensentscheidung, weil man bei einem Wechsel die Ansprüche aus den Altersrückstellungen verliert, die in der neuen Versicherung erst aufgebaut werden müssen. Das wird mit zunehmendem Alter immer teurer und jenseits der 50 unbezahlbar, wenn man dann überhaupt noch von einer Versicherung akzeptiert wird. Auch wenn sie mal eine Familie gründen wollen, ist man in der GKV besser aufgehoben, weil der Nachwuchs dort im Unterschied zur PKV kostenfrei mitversichert ist.

Wenn es um die Zukunft der PKV und die Bürgerversicherung geht, haben Wirtschaftsjournalisten oft einen Tunnelblick. So behauptet Andreas Mihm, eigentlich ein Kenner des Gesundheitswesens, in der Frankfurter Allgemeinen Zeitung (FAZ) am 13. April 2013: „Bürgerversicherung kostet 100.000 Arbeitsplätze“. Er bezieht sich auf eine Studie der Hans-Böckler-Stiftung, die errechnete, dass von der Bürgerversicherung 67.000 Versicherungsangestellte betroffen wären. Ihr Autor betont, dass unklar sei, wie viele Arbeitsplätze die Bürgerversicherung in der PKV kosten werde. Egal, schon die Tatsache, dass die FAZ sich um womöglich überflüssige Arbeitsplätze sorgt, ist sehr ungewöhnlich. Bemerkenswert ist auch, dass Andreas Mihm eine Frage nicht stellt: Sollte die PKV tatsächlich 100.000 oder „nur“ 67.000 Mitarbeiter für 12 Prozent der insgesamt Krankenversicherten beschäftigen, weshalb kommt dann die GKV für die restlichen 88 Prozent mit 120.000 Angestellten aus?

Wer meint, Wettbewerb sei die „beste Garantie dafür, dass der Bürger am Ende gut bedient wird“ (Beise), müsste eigentlich den Ausbau der GKV zu einer Bürgerkrankenversicherung fordern. Dort kennt man im Gegensatz zur PKV dank freier Kassenwahl Wettbewerb. Aber das passt nicht in ein Weltbild, in dem „privat“ ein positives und „gesetzlich“ ein negatives Adjektiv ist. In diesem Zustand ideologischer Verwirrung befinden sich aber nicht nur Journalisten, sondern auch einige Gesundheitsökonomen. Näheres in einem weiteren Beitrag.

Hartmut Reiners ist Volkswirt und Gesundheitsökonom. Er war viele Jahre in verantwortlichen Positionen in den Gesundheitsministerien der Länder tätig. Seit 2009 ist er freier Publizist im Bereich Gesundheitsökonomie. In einem zweiten Teil dieses Beitrages wird er sich mit den ideologischen Verwirrungen einiger Wissenschaftler auseinandersetzen. Er wird in Zukunft regelmäßig für uns schreiben.

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