Archiv | 17.03.2016 (editiert am 08.06.2016)

Nutzt die private Krankenversicherung (PKV) den Kassenpatienten? Die ideologischen Verwirrungen von Ökonomieprofessoren

Ein Gastbeitrag von Hartmut Reiners

Für marktliberale Ökonomen müsste das PKV- System eigentlich ein ordnungspolitisches Ärgernis sein, weil es keinen Wettbewerb um Versicherte kennt. Dennoch entdecken einige von ihnen im dualen System von gesetzlicher und privater Krankenversicherung einen auch den Kassenpatienten zugute kommenden Effekt. Die PKV übe mir ihrer „Innovationsoffenheit“ Druck auf die GKV aus, ohne den ihr Versorgungsniveau niedriger wäre, so Volker Ulrich (Universität Bayreuth). Boris Augurzky (Universität Duisburg-Essen) und Stefan Felder (Universität Basel) sehen das genauso: „Die Existenz der PKV sichert der Gesamtheit aller gesetzlich Versicherten einen Krankenversicherungsschutz auf hohem Niveau.“ Dieses Postulat ist reines Wunschdenken und hat mit der Realität nichts zu tun.

Der Leistungskatalog der GKV wird nach gesetzlichen Regeln erstellt und unterliegt keinem imaginären Wettbewerbsdruck der PKV. Die Versicherten haben Anspruch auf ärztliche Behandlung, die „nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist“ (§ 28 Abs. 1 Sozialgesetzbuch V). Welche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie Arzneimittel darunter fallen, bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), das wohl wichtigste Gremium im Gesundheitswesen. Es wird von den Verbänden der Krankenkassen, Ärzte und Krankenhäusern gebildet und fällt seine Entscheidungen nach gesetzlichen Vorschriften auf Basis wissenschaftlicher Erkenntnisse („evidenzbasierte Medizin“), die das ihm zugeordnete Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) aufbereitet. Ein solches Scheininnovationen ausgrenzendes Instrument hat die PKV nicht. Allerdings werden deren Leistungen teilweise indirekt vom G-BA mit definiert, weil die Beihilfeleistungen für Beamte dem GKV-Leistungskatalog regelmäßig angepasst werden. Deshalb beeinflussen nicht die PKV-Leistungen die der GKV, eher umgekehrt wird ein Schuh draus.

Dieselben Ökonomen dichten zudem der PKV eine Demografieresistenz an, weil sie ihre Altersrisiken mit einem Kapitalstock deckten, der größere Sicherheit biete als das Umlagesystem der GKV. Etwa ein Drittel der Beitragseinnahmen der PKV gehen in Rückstellungen (2014: 206 Mrd. Euro), aus denen die höheren Behandlungskosten älterer Versicherter gedeckt werden sollen. Der PKV-Verband preist diese Form der Altersvorsorge in Anzeigen als „vorbildlich“ an. Das sehen auch Ökonomen wie Stefan Felder oder Bernd Raffelhüschen so. Sie werfen der Umlagefinanzierung der GKV mit „Generationenbilanzen“ vor, sie laufe auf eine gigantische Verschuldung der Älteren bei ihren Kindern und Enkeln hinaus. Die könne man nur mit Ansparsystemen wie in der PKV vermeiden. Auf die grundsätzliche Fragwürdigkeit solcher intergenerativen Aufrechungen kann hier nicht näher eingegangen werden. Nur so viel: Sie müssten alle Leistungen inklusive Erziehung, Vermögenstransfer und wirtschaftlichem Fortschritt umfassen, die von einer auf andere Generation übertragen werden. Das ist schon mangels Daten gar nicht möglich.

Die Verfechter der Kapitaldeckung ignorieren makroökonomisches Basiswissen. Die demografischen Risiken gelten sowohl für das Kapitaldeckungs- als auch für das Umlageverfahren. Beide bewirken Rechtsansprüche für eine Beteiligung an zukünftiger Wertschöpfung. Entscheidend ist immer die Leistungsfähigkeit der Wirtschaft zu dem Zeitpunkt, an dem diese Ansprüche fällig werden. Der Unterschied zwischen Kapitaldeckung und Umlage liegt in den jeweiligen Gewährleistungsträgern. Das ist bei der Umlage das Sozialbudget bzw. die nationale Wertschöpfung, bei der Kapitaldeckung die internationale Finanzwirtschaft. Letztere hat ihre systematische Instabilität hinreichend in periodischen Krisen belegt. Aber auch unabhängig von dieser grundsätzlichen globalen Krisenanfälligkeit hat die Kapitaldeckung ein demografisches Problem. Die Versicherungswirtschaft braucht gemäß einer Faustregel eine Relation von Sparern zu Entsparern von 1,2 zu 1, um schwarze Zahlen schreiben zu können. Durch die Babyboomer-Generation der Jahrgänge 1955-1965 sinkt diese Relation in den nächsten 10 bis 15 Jahren auf 1 zu 1 und noch darunter. Der demografische Wandel ist also, wie Nicholas Barr (London School of Economics) schon 2002 feststellte, „kein gutes Argument zugunsten kapitalgedeckter Systeme.“

Auch aus der marktwirtschaftlichen Perspektive ist die Kapitaldeckung kein empfehlenswertes Modell, weil die Versicherten bei einem Wechsel die Altersrückstellungen nicht mitnehmen können. Damit ist eine komplexe Rechtsfrage verbunden. Die Altersrückstellungen der PKV gehören weder den Versicherungsunternehmen noch den einzelnen Versicherten. Sie sind eine Art Treuhandvermögen der Versichertengemeinschaft, das von den Versicherungen verwaltet wird. Gesetzt den Fall, man hat eine rechtlich tragfähige Lösung für die Mitnahme der Altersrückstellungen bei einem Versicherungswechsel gefunden, ergibt sich ein neues Problem. Es droht ein zerstörerischer Wettbewerb, in dem vor allem relativ gesunde Versicherte mit einer hohen Rückstellung umworben sind. Den abgebenden Versicherungen bleiben die schlechteren Risiken und eine verringerte Kapitalsubstanz. Die vom Bundesjustizministerium eingesetzte Kommission zur Reform des Versicherungsrechts (VVG-Kommission) empfiehlt daher in ihrem 2004 veröffentlichten Bericht zur Vermeidung dieses Effekts ein „unternehmensübergreifendes Schadensausgleichssystem“.

Mit anderen Worten: Man braucht zur Vermeidung eines dysfunktionalen Wettbewerbs auch in der PKV einen Risikostrukturausgleich (RSA) wie in der GKV. Den aber lehnt der PKV-Verband entschieden ab, weil er das Geschäftsmodell der PKV als quasi Hedgefonds mit angeschlossener Krankenversicherung zerstören würde. Seltsamerweise akzeptieren auch Gralshüter der freien Marktwirtschaft wie Stefan Felder, Peter Oberender und Volker Ulrich in ihrem „Bayreuther Versicherungsmodell“ einer Bürger-PKV den RSA, wenn überhaupt, nur als Übergangslösung. Offenbar sind ihnen die Geschäftsinteressen der Versicherungswirtschaft wichtiger als die eigenen ordnungspolitischen Prinzipien und die Interessen der Versicherten. In der internationalen gesundheitsökonomischen Debatte ist hingegen längst geklärt, dass wettbewerbliche Krankenversicherungssysteme ohne einen RSA keinen ökonomischen Nutzen, sondern suizidale Tendenzen haben.

Man kann es drehen und wenden wie man will, das duale System von GKV und PKV macht einfach keinen ökonomischen Sinn. Die Niederlande haben es 2004 wegen erwiesener Unwirtschaftlichkeit zugunsten eines einheitlichen Krankenversicherungssystems abgeschafft. Der Wirtschafts-Sachverständigenrat hat im selben Jahr den gleichen Schritt auch für Deutschland vorgeschlagen, als er mit Bert Rürup noch ein Mitglied mit sozialökonomischem Fachwissen hatte. Von einer Umsetzung dieser Empfehlung sind wir auch heute noch weit entfernt. Es ist eines der Mysterien der deutschen Politik, dass sich keine politische Mehrheit für ein einheitliches Krankenversicherungssystem findet und man es Organisationen wie der Bertelsmann-Stiftung und der Verbraucherzentrale überlässt, Modelle für ein solches Projekt zu entwickeln.

Hartmut Reiners ist Volkswirt und Gesundheitsökonom. Er war viele Jahre in verantwortlichen Positionen in den Gesundheitsministerien der Länder tätig. Seit 2009 ist er freier Publizist im Bereich Gesundheitsökonomie. Er wird in Zukunft regelmäßig für uns schreiben.

 

 

 

 

 

 

 

Anmelden