Gesundheitskarte und Formulare
Soziales | 18.06.2016 (editiert am 07.07.2016)

Die duale Krankenversicherung

Durch die Besonderheiten des deutschen Gesundheitswesens entstehen Steuerungs- und Finanzierungsprobleme, die es so in keinem anderen europäischen Gesundheitssystem gibt. Dabei macht das System volkswirtschaftlich noch nicht einmal Sinn.

In Europa gibt es zwei Grundmuster von Gesundheitssystemen, die nach ihren Gründervätern auch „Beveridge“- und „Bismarck“-Systeme genannt werden. Großbritannien, skandinavische und südeuropäische Länder haben eine aus Steuern finanzierte staatliche Versorgung. In West-, Mittel- und Osteuropa gibt es soziale Krankenversicherungen mit meist lohnbezogenen Beitragssätzen. Beide Systeme haben spezifische Vor- und Nachteile. Steuerfinanzierte Systeme haben meist ein stärker eingeschränktes Leistungsangebot als Sozialversicherungssysteme, die wiederum eine auf die Erwerbseinkommen beschränkte Finanzierungsbasis haben.

Das deutsche Krankenversicherungssystem hat zudem drei Besonderheiten:

• Die duale Struktur von gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen (GKV, PKV) als Vollversicherungen ist in Europa einmalig, seit man 2006 in den Niederlanden die Trennung in Pflichtkassen und Privatversicherungen aufhob und ein einheitliches Krankenversicherungssystem für alle Bürger etablierte. In den anderen Ländern beschränkt sich das Geschäft der PKV auf Zusatzversicherungen zu den Leistungen der öffentlichen Gesundheitsversorgung.
• Das GKV-System besteht gegenwärtig aus 118 Krankenkassen, unter denen die Versicherten wählen können, mit Ausnahme einiger „geschlossener“ Betriebskrankenkassen (BKK), die im Gegensatz zu „geöffneten“ BKKs nur Betriebsangehörige aufnehmen. Ein vergleichbares Wahlsystem gibt es nur in den Niederlanden und der Schweiz. Die anderen europäischen Krankenversicherungssysteme sind zentrale oder regionale Einheitsversicherungen.
• In Deutschland überträgt der Gesetzgeber der gemeinsamen Selbstverwaltung im Gesundheitswesen wichtige Aufgaben, die in anderen Ländern von Regierungsbehörden wahrgenommen werden.

Diese Eigenarten sind die Folge einer politischen Niederlage von Bismarck, der die gegliederte GKV als „untergeschobenes Kind“ bezeichnete. Sein Ziel war eigentlich eine Absicherung von Krankheitsfolgen (Lohnausfall, Behandlung) im Rahmen der betrieblichen Unfallversicherung. Damit wollte er zugleich die damals schon bestehenden beruflichen und betrieblichen Hilfskassen, in denen er Nester sozialistischer Umtriebe sah, in regionale Einheitsversicherungen überführen. Damit stieß er auf den Widerstand fast aller Parteien im Reichstag, aber auch von Regierungsbeamten, allen voran den für die Sozialgesetze zuständige Referatsleiter im Handelsministerium Theodor Lohmann. Er entwarf in Zusammenarbeit mit Politikern der katholischen Zentrumspartei und der liberalen Fortschrittspartei ein System von Pflicht- und Wahlkassen, das 1883 eingeführt wurde und bis 1995 Bestand haben sollte. In den Pflichtkassen (vor allem Orts- und Betriebskrankenkassen) waren alle Arbeiter und gering verdienenden Angestellten Zwangsmitglieder. Für Angestellte und ausgewählte Arbeiterberufe gab es eigene „Ersatzkassen“, die erst 1935 unter Beibehaltung von Sonderrechten in das GKV-System integriert wurden.

Das Prinzip der freien Kassenwahl gibt es erst seit 1996

Diese in der ständischen Gesellschaftsordnung des 19. Jahrhunderts verhaftete Gliederung in Pflicht- und Wahlkassen wurde erst 1996 vom Prinzip der freien Kassenwahl abgelöst. Bis heute ist es aber nicht gelungen, für alle Bürger ein einheitliches solidarisches Krankenversicherungssystem zu schaffen. Bestimmte Personenkreise können entweder zwischen GKV und PKV wählen, oder haben keinen Anspruch auf Mitgliedschaft in der GKV. Abhängig Beschäftigte mit einem Monatseinkommen von bis zu 4.687,50 Euro (2016) sind in der GKV pflichtversichert. Verdienen sie mehr, können sie in die PKV wechseln, aber auch als freiwillig Versicherte in der GKV bleiben. Das lohnt sich vor allem für Personen mit Kindern und nicht erwerbstätigen Ehepartnern, die in der GKV kostenfrei mitversichert sind. Eine Sonderstellung haben die Beamten mit dem Anspruch auf staatliche Beihilfe, die 50 bzw. 70 Prozent (Pensionäre) der Behandlungskosten trägt. Der Rest wird von einer privaten Krankenversicherung abgedeckt. Knapp die Hälfte der PKV-Mitglieder sind Beamte, die andere Hälfte Selbständige und nicht versicherungspflichtige Angestellte.

Deren Arztrechnungen basieren auf der vom Bundesgesundheitsministerium erlassenen Gebührenordnung für Privatpatienten (GOÄ), die für vergleichbare Leistungen mehr als doppelt so hohe Honorare ermöglicht, wie das Vergütungssystem der GKV. Volkswirtschaftliche Gründe für das duale Krankenversicherungssystem gibt es nicht. Es ist ein Geschäftsmodell, von dem nur Versicherungsunternehmen und niedergelassene Ärzte in wohlhabenden Regionen bzw. Stadtteilen profitieren. Gegenwärtig ist aber keine politische Mehrheit für ein einheitliches Krankenversi-cherungssystem („Bürgerversicherung“) in Sicht.

Die Einführung der freien Kassenwahl war keine Folge gezielter politischer Bestrebungen, die GKV wettbewerblich zu strukturieren. Vielmehr hatte das berufsständische Gliederungsprinzip zu schweren Verwerfungen im GKV-System geführt, unter denen vor allem die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) litten. Ihre Mitglieder hatten ein geringeres Einkommen und eine schlechtere Risikostruktur als die der Ersatz- und Betriebskrankenkassen, mussten aber das gleiche Leistungsangebot vorhalten. Das führte zu Beitragssatzunterschieden zwischen 8 und 17 Prozent. Mitglieder einer westfälischen AOK hatten eine erfolgversprechende Klage beim Bundesverfassungsgericht eingereicht, weil sie als Arbeiter nicht von ihrer teuren AOK zu einer Ersatzkasse mit niedrigerem Beitragssatz wechseln durften. Außerdem konnten die Landesregierungen als Aufsichtsbehörden dem Niedergang der in ihrer Zuständigkeit liegenden Regionalkassen nicht untätig zuschauen.

GSG als „Mutter“ aller Reformen

Es kam im Juli 1992 zu einer einstimmigen Entschließung des Bundesrates, in der die Länder die Gleichstellung von Arbeitern und Angestellten bei der Kassenwahl sowie einen Risikostrukturausgleich (RSA) unter den Krankenkassen forderten. Im Herbst 1992 folgte das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG), das in dem unter Fachleuten legendären „Lahnstein-Kompromiss“ konzipiert wurde. Mit ihm einigten sich die Union und die SPD sich auf ein GKV-System mit freier Kassenwahl und einem bundesweiten kassenartenübergreifenden RSA, das in zwei Schritten 1994 und 1996 umgesetzt wurde. Das GSG gilt als die „Mutter“ aller nachfolgenden GKV-Reformen, weil damit ein neues Problem entstand: die Regulierung des Kassenwettbewerbs.

Eine weitere Besonderheit des deutschen GKV-Systems ist das Selbstverwaltungsprinzip. Der Gesetzgeber delegiert eine Reihe öffentlicher Aufgaben an Institutionen des Gesundheits- und Sozialwesens, die den Status einer Körperschaft des öffentlichen Rechts haben oder für bestimmte Funktionen mit entsprechenden Rechten „beliehen“ werden, wie es im Juristendeutsch heißt. Krankenkassen, die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Ärztekammern sind in dieser Eigenschaft mittelbare Staatsverwaltung. Die Selbstverwaltung hat im GKV-System zwei verschiedene Ebenen, die interne und die gemeinsame Selbstverwaltung.

Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen haben Verwaltungsräte bzw. Vertreterversammlungen, deren Aufgaben man mit denen eines Aufsichtsrates vergleichen kann. Sie umfassen die Haushaltskontrolle, die Festlegung der Satzung einer Kasse sowie die Bestellung des hauptamtlichen Vorstandes, der für das operative Geschäft verantwortlich ist. Bei den Ersatzkassen wird der ausschließlich aus Versichertenvertretern bestehende Verwaltungsrat alle sechs Jahre von den Versicherten gewählt. Bei den anderen Kassen (AOK, BKK, IKK, Knappschaft) wird er paritätisch von Arbeitgeber- und Versichertenvertretern besetzt, die von den Arbeitgeberverbänden und den Gewerkschaften in einem als „Friedenswahlen“ bezeichneten Verfahren bestimmt werden. Alle Versuche, den Selbstverwaltungsorganen in allen Kassenarten eine einheitliche Struktur zu geben, sind stets schon im politischen Vorfeld einer Gesetzgebung gescheitert.

Davon zu unterscheiden ist die gemeinsame Selbstverwaltung von Krankenkassen und Leistungserbringern. Sie hat einen relativ großen – von Regierungseinflüssen freien – Gestaltungsspielraum. Er betrifft die von den Krankenkassen zu bezahlenden ärztlichen Behandlungen, Arznei-, Heil- und Hilfsmittel ebenso wie die Umsetzung der allgemeinen gesetzlichen Rahmenvorschriften zur Vergütung der Ärzte und Krankenhäuser. Auch die Bedarfsplanung in der ambulanten ärztlichen Versorgung ist Sache der gemeinsamen Selbstverwaltung von Kassenverbänden und Kassenärztlichen Vereinigungen. In diesen Fragen haben die Behörden des Bundes und der Länder nur eine Rechtsaufsicht. Sie prüfen die Rechtmäßigkeit, der von den Organen der Selbstverwaltung getroffenen Entscheidungen und Abkommen, haben aber keinen Einfluss auf das operative Geschäft, wie z. B. Abschlüsse von Versorgungsverträgen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern.

Diese relativ große Autonomie der Akteure im Gesundheitswesen geht einher mit einer ausgeprägten Verrechtlichung der Gesundheitspolitik. In den vergangenen 20 Jahren sind die Regelungen im für die GKV zuständigen Sozialgesetzbuch V immer umfangreicher und komplizierter geworden. Das gilt insbesondere für die Vergütung von kassenärztlichen Leistungen. Zahlreiche Streitigkeiten zwischen den Akteuren im Gesundheitswesen, aber auch zwischen ihnen und den Regierungsbehörden, landen bei Sozialgerichten, einem eigenständigen Zweig der Justiz, den es so nur in Deutschland gibt.

Vor diesem Hintergrund ist das bei Kassen- und Ärztefunktionären anzutreffende Gerede von einer „Staatsmedizin“ Unsinn. In keinem anderen europäischen Land haben die Institutionen des Gesundheitswesens eine so große Unabhängigkeit von der Regierung wie in Deutschland. Das macht die Entscheidungswege kompliziert und mit seinen Kompromisszwängen oft schwer durchschaubar.

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