Krankenhaus unter der Lupe
Marc Barkowski / flickr / CC BY 2.0
Soziales | 08.06.2016 (editiert am 21.06.2016)

Gesundheitspolitik – ein vermintes Gelände

Das Gesundheitswesen ist keine karitative Einrichtung, sondern eine Dienstleistungsbranche mit hohem Wachstumspotenzial. Aus guten Gründen wird sie über kollektive Verhandlungen auf verschiedenen Ebenen gesteuert. Doch Reformen werden so zur politischen Daueraufgabe.

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist schon lange keine Einrichtung für schutzbedürftige Lohnabhängige mehr, sondern die Steuerungszentrale eines Wirtschaftszweiges, in dem gegenwärtig 5,2 Millionen Beschäftigte über 11 Prozent des Bruttoinlandsprodukts (BIP) erwirtschaften. Das unterscheidet die GKV und die Pflegeversicherung grundsätzlich von den anderen Säulen unseres Sozialversicherungssystems, die mit ihren Lohnersatzleistungen vor allem der Existenzsicherung dienen. Unser zu 80 Prozent aus Sozialabgaben und Steuern finanziertes Gesundheitswesen ist ein Jobmotor mit einem Zuwachs an Arbeitsplätzen von fast 30 Prozent seit dem Jahr 2000.

Es ist daher nicht nur legitim, sondern notwendig, seine Strukturen und Institutionen unter ökonomischen Aspekten zu betrachten. Mutter Teresa und Albert Schweitzer sind keine geeigneten Leitbilder für Pflegekräfte und Ärzte, die mit ihrer hohen Qualifikation gutes Geld verdienen wollen und sollen. Daher geht die verbreitete Kritik, die Gesundheitspolitik betreibe eine Ökonomisierung des Gesundheitswesens, an der Sache vorbei. Richtig ist, dass im selbstreferenziellen Milieu von Politik und Medien eine ökonomistische Ideologie dominiert, die soziale Strukturen und Beziehungen auf Tauschverhältnisse reduziert und für das Gesundheitswesen marktwirtschaftliche Modelle propagiert ‒ ohne Rücksicht auf die Besonderheiten dieses die Existenz und das Wohlbefinden der Menschen unmittelbar berührenden Wirtschaftszweiges.

Irreführende Begriffsbestimmungen

Dieser Vulgärökonomie sitzen auch kritische Wissenschaftler und Akteure im Gesundheitswesen auf, indem sie ökonomisches Denken und Handeln mit den Ordnungsprinzipien der Marktwirtschaft gleichsetzen. Typisch dafür ist die Definition von „Ökonomisierung“ bei Wikipedia: „Der Begriff der Ökonomisierung bezeichnet die Ausbreitung des Marktes samt seiner Prinzipien und Prioritäten auf Bereiche, in denen ökonomische Überlegungen in der Vergangenheit eine eher untergeordnete Rolle spielten bzw. die solidarisch oder privat organisiert waren.“ Das ist eine irreführende Begriffsbestimmung, die den Markt implizit zu der Wirtschaftsordnung schlechthin erhöht. In Deutschland beanspruchen die öffentlichen Ausgaben knapp die Hälfte des BIP. Niemand wird ernsthaft behaupten wollen, dass es sich dabei um eine ökonomiefreie Zone handelt.

Der Sozialökonom Friedhelm Hengsbach schlägt vor, zwischen Ökonomisierung und Kommerzialisierung zu unterscheiden. Ökonomisierung sei „vernunftgemäßes Handeln“ im Rahmen der Allokation knapper Ressourcen, Kommerzialisierung dagegen sei „durch marktwirtschaftlichen Wettbewerb (Makro-Kommerzialisierung) und betriebswirtschaftliche Kalkulation (Mikro-Kommerzialisierung) charakterisiert.“ Diese Unterscheidung wirft allerdings mehr Fragen auf als sie beantwortet. Gibt es überhaupt einen nicht-marktwirtschaftlichen Wettbewerb, und wenn ja, welche Merkmale und Prinzipien hat er? Lassen sich Krankenhäuser und Arztpraxen ohne betriebswirtschaftliche Kostenkalkulation effizient betreiben? Haben die Krankenkassen nicht nur das Recht, sondern sogar die Pflicht, Rechenschaft über die Verwendung der von ihnen bzw. ihren Mitgliedern finanzierten Ressourcen zu verlangen? Wo verlaufen die Grenzen zwischen Erwerbstätigkeit und Profitstreben? Sind die in Kassenarztpraxen und öffentlichen Krankenhäusern erwirtschafteten Erträge akzeptabel, Gewinne der Pharmaindustrie und privater Krankenhauskonzerne hingegen nicht?

Mythen, Phrasen und handfeste Wirtschaftsinteressen

Darauf gibt es keine einfachen Antworten, weil im Gesundheitswesen wie in keinem anderen Wirtschaftszweig ökonomische Interessen mit humanen und ethischen Aspekten verwoben sind. Finanzielle Anreize können wirksame und fragwürdige Effekte haben. Es ist ein sehr komplexes System, das aus guten Gründen nicht über den Marktmechanismus von Angebot und zahlungsfähiger Nachfrage gesteuert wird, sondern über Politik, Rechtsnormen und kollektive Verhandlungen. Dadurch werden Fragen der Ressourcenverteilung und der politischen Macht noch mehr miteinander vermengt, als dies in der regulierten Marktwirtschaft ohnehin schon geschieht. Es werden Mythen gepflegt und Phrasen gedroschen, die ein großes Medienecho haben, weil die meisten Journalisten von den besonderen Strukturen dieses Wirtschaftszweiges wenig wissen, von den Zeitungslesern und Fernsehzuschauern ganz zu schweigen.

Für die Medien bieten die Wirrnisse der Gesundheitspolitik eine gute Gelegenheit, Politiker als unfähig und sich selbst als Hüter der Bürgerinteressen zu präsentieren. Talkshow-Moderatoren können sicher sein, mit entsprechenden Themen gute Quoten zu erzielen. Als Experten präsentierte Leute verkünden, das deutsche Gesundheitswesen sei marode und die Politiker sollten doch für Ordnung sorgen, müssten dabei aber auf ihren Rat hören. Dass hinter deren scheinbaren Sachargumenten handfeste wirtschaftliche Interessen stehen, bleibt den meisten Zuschauern verborgen. Wer weiß schon, dass Professoren, die als Anwälte von Generationengerechtigkeit auftreten und die Umlagefinanzierung der GKV schrittweise durch ein Kapitaldeckungsverfahren ersetzen wollen, Institute leiten, die von Aufträgen leben, die aus der von einem solchen Ansparsystem profitierenden Finanzwirtschaft kommen? Oder dass Pharma- und Medizingerätefirmen als Patientenverbände firmierende Organisationen sponsern, um ihre Produkte in den Leistungskatalog der GKV zu drängen?

„Gesundheitspolitik ist Wasserballett im Haifischbecken.“

Um das etwa 200 Milliarden Euro umfassende Budget der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) streiten sich niedergelassene Ärzte und andere Gesundheitsberufe, Kliniken und Hersteller von Arzneimitteln und Medizinprodukten. Auch die privaten Krankenversicherungen (PKV) finanzieren staatlich regulierte Leistungen, schon weil die Hälfte ihrer Mitglieder beilhilfeberechtigte Beamte sind. Kein anderer Wirtschaftszweig, mit Ausnahme der über die EU gelenkten Landwirtschaft, unterliegt einer derart detaillierten politischen Steuerung, auf die natürlich alle Berufe und Unternehmen, die dort ihr Geld verdienen, Einfluss nehmen wollen. Jeder fünfte der beim Bundestag offiziell registrierten Lobbyisten kümmert sich ausschließlich um den Geschäftsbereich des Bundesgesundheitsministeriums. Sie vertreten unterschiedliche Berufsgruppen, Versorgungsunternehmen, Krankenversicherungen und Hersteller von Arzneimitteln und Medizinprodukten. Alle versuchen, ein möglichst großes Stück vom Kuchen abzubekommen. Dieser Verteilungskampf wird noch überlagert von wirtschaftspolitischen Dogmen und parteipolitischen Scharmützeln, die aus der Gesundheitspolitik einen ideologischen Grabenkampf machen können. Der frühere Sozialminister Norbert Blüm hat all das einmal bündig in dem Satz zusammengefasst: „Gesundheitspolitik ist Wasserballett im Haifischbecken.“

Diesem schwer durchschaubaren Geflecht von wirtschaftlichen Interessen und politischen Machtkämpfen stehen komplexe Sachfragen gegenüber, für die es nicht immer klare Antworten gibt. Wer Patentrezepte zur Reform der GKV präsentiert, die doch so einfach umzusetzen wären, wenn nur die Verbandsfunktionäre und Politiker ihren Job richtig machen würden, hat keine Ahnung von diesem konfliktreichen Geschäft. Die professionelle Kunst der Gesundheitspolitik besteht gerade nicht in der Durchsetzung einer großen Reform, die mit einem „Big Bang“ die Probleme im Gesundheitswesen nachhaltig löst. Je umfangreicher ein Reformprojekt ist, desto mehr Akteure sind davon betroffen und bilden wirkungsmächtige Koalitionen, die nur ein Interesse eint: dessen Scheitern.

„Reformviren“ oder der Keim der nächsten Reform

Stattdessen sollte man sich auf Reformschwerpunkte beschränken und Kompromisse einkalkulieren, die bei der Umsetzung eines Reformprojektes meist eingegangen werden müssen. Die konkurrierende Gesetzgebung von Bund und Ländern gibt dem Bundesrat in zentralen Fragen der Gesundheitspolitik ein Vetorecht. Da die politischen Mehrheiten im Bundestag selten denen im Bundesrat entsprechen, waren bislang fast alle bedeutenden Reformen der Kranken- und Pflegeversicherung das Produkt von gemeinsamen Projekten der Union und der SPD. Vor diesem Hintergrund besteht die Kunst der Gesundheitspolitik darin, „Reformviren“ in die Gesetze zu implantieren, die zwar einer politischen Konzeption folgen, von denen man aber nicht genau weiß, wann und wie sie wirken. So entsteht eine im Prinzip endlose Kette von Gesundheitsreformen, die jeweils den Keim der nächsten Reform in sich tragen. Die in der Gesundheitspolitik geltende Regel „Nach der Reform ist vor der Reform“ ist kein Ausdruck von Politikversagen, sondern die Folge von Kompromisszwängen und eines ständigen Anpassungsdrucks an sich verändernde Entwicklungen in einem komplexen Wirtschaftszweig.

Ich will ein wenig Klarheit in den ideologischen Nebel der Gesundheitspolitik bringen und für „Makroskop“ in mehreren Beiträgen auf folgende Fragen eingehen:

  • Weshalb gibt es Marktversagen im Gesundheitswesen? Warum hat die neoklassische Ökonomie keine effektiven Rezepte zur Steuerung dieser Branche?
  • Machen die demografische Entwicklung und der medizinische Forschritt die GKV unbezahlbar?
  • Was sind die Besonderheiten des deutschen Gesundheitswesens im Vergleich zu anderen Systemen?
  • Wie wird die GKV finanziert? Wie funktioniert der „Gesundheitsfonds“?
  • Wie ist die medizinische Versorgung strukturiert? Wer ist für deren Bedarfsplanung und Sicherstellung verantwortlich?
  • Wie werden die Arztpraxen und Krankenhäuser honoriert?
  • Wie funktioniert der Arzneimittelmarkt?
  • Was unterscheidet die Kranken- von der Pflegeversicherung?
  • Welche Probleme müssen von der Gesundheitspolitik vorrangig angegangen werden?

 

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