Krankenhauszimmer
Oliver M. GRUER-LAVIN / flickr / CC BY-SA 2.0
Soziales | 10.06.2016 (editiert am 21.06.2016)

Marktversagen im Gesundheitswesen

Der effiziente Markt versagt in der Gesundheitsökonomie. Konsumentensouveränität in diesem Bereich anzunehmen, ist reine Fiktion. Ärztinnen und Ärzte haben das Monopol, Krankheiten zu diagnostizieren und zu therapieren. Dass sie dabei immer und ausschließlich nur das Patientenwohl im Auge haben, ist weltfremd. Eine politische Mengen-und Qualitätssteuerung ist daher unabdingbar.

Die allgemeine Absicherung von Krankheitsrisiken gehört zum Standard moderner Gesellschaften. Kein ernst zu nehmender Politiker oder Wissenschaftler bestreitet das. Selbst der bekennende Sozialstaatsgegner F. A. Hayek hielt eine Krankenversicherungspflicht für legitim, weil sonst viele Menschen der Allgemeinheit zur Last fielen. Er sah generell in Sozialleistungen eher einen Schutz vor „Verzweifelungsakten“ gegenüber dem Besitzbürgertum als eine Frage der sozialen Gerechtigkeit, ein Begriff, der ihm erklärtermaßen zuwider war (Die Verfassung der Freiheit, S. 386 ff.). Hayek hat seine Vorstellungen zur Krankenversicherung nicht weiter konkretisiert. Ihm schwebte vermutlich eine private Pflichtversicherung vor, die aber mit ihrem Geschäftsmodell der risikobezogenen Beiträge vor zwei Problemen steht:

  • Die Gesundheitschancen sind aus genetischen und sozialen Gründen ungleich verteilt. Eine private Krankenversicherung (PKV) mit individueller Risikokalkulation können sich die meisten Bürger nicht leisten. Untere und mittlere soziale Schichten haben ein größeres Krankheitsrisiko, was zu entsprechend höheren Beiträgen führen würde. Ohne einen Sozialausgleich ist der Anspruch, allen Bürgern den Zugang zur medizinischen Versorgung zu gewährleisten, nicht realisierbar.
  • Im Gesundheitswesen gibt es keine Konsumentensouveränität, es herrscht Anbieterdominanz. Ärztinnen und Ärzte haben das Monopol, Krankheiten zu diagnostizieren und zu therapieren. Das ist auch in Ordnung. Wer sonst sollte diese unverzichtbare Funktion übernehmen? Aber sie können damit Art und Umfang der Nachfrage nach ihren Leistungen auch im eigenen Interesse bestimmen. Die Annahme, dass sie stets nur das Patientenwohl im Auge haben und nicht an ihren eigenen wirtschaftlichen Vorteil denken, ist weltfremd. Daher ist eine systematische Mengen- und Qualitätssteuerung erforderlich, die der Markt nicht leisten kann.

Neoliberale Reformvorschläge …

Diese Besonderheiten des Gesundheitswesens werden auch von neoklassisch agrumentierenden Ökonomen nicht grundsätzlich bestritten.

So sieht das von Peter Oberender und Kollegen konzipierte „Bayreuther Versichertenmodell“ einer PKV für alle Bürger vor, dass die Versicherungsprämien 15 Prozent des Einkommens nicht überschreiten dürfen. Der Kostenausgleich soll aus Steuermitteln bezahlt werden. Das wäre nichts weiter als eine Subventionierung der privaten Versicherungswirtschaft, die den Bundeshaushalt nach vorläufigen Schätzungen mit mindestens 40 Mrd. Euro pro Jahr belasten würde.

Die Anbieterdominanz soll nach den Vorstellungen von Oberender et al. durch den Wettbewerb unter den Krankenversicherungen neutralisiert werden, der Anreize geben soll, möglichst günstige Verträge mit Ärzten und Krankenhäusern abzuschließen.

und die Kritik daran

Das wird nicht funktionieren, weil der Wettbewerb unter Krankenversicherungen ohne einen Risikostrukturausgleich (RSA) nicht die Versorgung der Versicherten in den Mittelpunkt stellt, sondern zur Risikoselektion führt. Daran wird nach allen Erfahrungen auch ein Diskriminierungsverbot nichts ändern, das Versicherungen zwingen soll, jede Person ohne Medizincheck aufzunehmen.

Hinzu kommt, dass im deutschen PKV-System die Altersrisiken aus Rückstellungen finanziert werden, die bei einem Versicherungswechsel nicht mitgenommen werden können und in der neuen Versicherung neu aufgebaut werden müssen. Etwa ein Drittel des Beitragsaufkommens wandert in diesen Fonds. Daher gibt es im PKV-System einen Wettbewerb nur um junge und gesunde Neukunden, weil für ältere Versicherte ein Versicherungswechsel wegen der damit verbundenen Kosten kaum in Frage kommt.

Auch die Transportabilität der Rückstellungen hätte negative Effekte, weil sie Versicherungen Anreize bietet, sich um möglichst gesunde Kunden mit hohen Rücklagen zu bemühen und chronisch Kranke zu vernachlässigen. So wird für sie ein versichertenorientierter Wettbewerb über möglichst günstige Versorgungsverträge mit Arztpraxen und Krankenhäusern unattraktiv. Es sei denn, man bildet einen gemeinsamen Risikopool aller Versicherungen nach dem Vorbild des RSA in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Das aber wäre das Ende des Geschäftsmodells der PKV, das auf Erträgen aus dem Anlagevermögen der Rückstellungen und Stornogewinnen bei Kündigungen von Versicherungsverträgen beruht. Man kann es drehen und wenden, wie man will, aber ohne einen RSA hat der Wettbewerb unter Krankenversicherungen negative Wirkungen auf die Ressourcenverteilung.

Neoliberale Kritik an staatlichen Versorgungssystemen …

Anhänger einer Pflicht-PKV verharmlosen diese Defizite ihres Modells und unterstellen im Gegenzug der GKV bzw. staatlichen Versorgungssystemen teure Fehlanreize, auch „Moral Hazard“ genannt. Dieser Begriff kommt aus der amerikanischen Feuerversicherung und bezieht sich auf die fahrlässige oder absichtliche Brandstiftung an versicherten Gebäuden.

Die Ökonomen Kenneth Arrow und Mark Pauly übertrugen ihn in den 1960er Jahren auf die soziale Krankenversicherung, die damals in den USA für Rentner und Bedürftige eingeführt wurde. Diese würde die Menschen dazu verleiten, mehr medizinische Leistungen als erforderlich nachzufragen. Da sie die Gegenleistungen für ihre Beitragszahlungen nicht abschätzen könnten und ihre Beiträge unabhängig von der Leistungsinanspruchnahme seien, sei jeder Versicherte bestrebt, so viele Leistungen wie möglich in Anspruch zu nehmen. Ein solches Verhalten sei nicht unmoralisch, sondern ökonomisch rational, da dem Versicherten durch jede zusätzlich in Anspruch genommene Leistung keine Zusatzkosten entstünden. Er müsse überdies bei geringer Inanspruchnahme Nachteile befürchten, weil er mit seiner Bescheidenheit die Anspruchsmentalität anderer Versicherter finanziere. Diese „Rationalitätenfalle“ (Philipp Herder-Dorneich) führe zu permanenten Ausgabensteigerungen und Beitragserhöhungen der Krankenkassen, wenn nicht mit finanziellen Anreizen für die Versicherten gegengesteuert würde, z. B. Zuzahlungen, Kostenerstattung und Wahltarife.

und warum sie nicht haltbar ist

Richtig ist an diesem Postulat nur, dass öffentlich finanzierte Gesundheitssysteme mit dem vom Einkommen unabhängigen Zugang zur medizinischen Behandlung die Schwelle zu deren Inanspruchnahme herabsetzen. Das ist auch sinnvoll, um das Aufsuchen eines Arztes nicht am fehlenden Geld scheitern zu lassen. Ansonsten ist das Moral-Hazard-Paradigma eher eine Stammtischparole („Freibier-“ oder „Vollkaskomentalität“) als eine für wissenschaftliche Untersuchungen geeignete Hypothese zum Patientenverhalten.

Sie unterstellt zweierlei. Zum einen wird die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen implizit als ein erstrebendwerter Genuss bewertet, von dem man gar nicht genug bekommen kann. Diese Annahme ist a priori unsinnig. Zum zweiten werden finanziellen Anreizen wie Zuzahlungen oder Wahltarifen positive Effekte auf das Versicherten- bzw. Patientenverhalten zugesprochen. Diese können jedoch nur unter folgenden Bedingungen eintreten:

  • Die Nachfrage nach den medizinischen Leistungen muss preiselastisch sein, d.h. sie sinkt in dem Maß, wie die Zuzahlungen steigen. Es finden auch keine Kostenverlagerungen zu anderen Trägern statt, z. B. zu privaten Haushalten oder Zusatzversicherungen.
  • Der Nachfragerückgang darf nicht durch Preis- oder Mengeneffekte bei den Anbietern (Ärzte, Krankenhäuser, Pharmaindustrie) konterkariert oder beeinflusst werden.
  • Die Zuzahlungen dürfen nicht mit Benachteiligungen für chronisch Kranke und untere Einkommensgruppen verbunden sein. Sie müssen in allen Schichten mehr oder weniger die gleiche Wirkung haben.

Keine der vorliegenden empirischen Untersuchungen zu den Effekten von Zuzahlungen der Patienten erfüllt diese Kriterien, wie Jens Holst in seiner Studie belegt hat. Zuzahlungen sind entweder niedrig und ohne Einfluss auf die Inanspruchnahme, oder hoch und eine Diskriminierung sozial schwacher und chronisch kranker Menschen. Sie sind kein effektives Steuerungsinstrument, sondern eine Finanzierung der GKV zu Lasten Kranker.

Die Mär vom medizinischen Wochenmarkt

Wie realitätsfern, ja absurd die Vorstellungen von einer marktwirtschaftlichen Krankenversicherung mit Wahltarifen, Selbstbeteilung und Kostenerstattung sein können, zeigen die Empfehlungen von Heike Göbel, Chefin der FAZ-Wirtschaftsredaktion, für eine Reform der GKV:

„Das beginnt mit dem mündigen Patienten. Er wägt ab, welche Kasse ihm für seine Prämie am meisten bietet. Er zahlt seinen Beitrag wie die Arztrechnung selbst und reicht diese dann bei der Kasse ein. Das schafft Anreiz, Angebote zu vergleichen und macht Kosten sichtbar. Beides elementare Voraussetzungen für eine bessere Ausgabenkontrolle – und für ein Gesundheitssystem, das den Versicherten als Kunden sieht.“ (FAZ, 8.10. 2009).

Mit anderen Worten: Kranke sollen sich vor dem Arztbesuch oder einer Krankenhausbehandlung im Medizin-Lexikon „Pschyrembel“ oder mit einem Google-Check über ihr Leiden informieren, danach die ärztliche Gebührenordnung (GOÄ) studieren, um zu entscheiden, welche Therapie sie sich leisten können oder wollen. Dann machen sie sich auf die Suche nach Ärzten oder Kliniken, die sie zu ihren Preisvorstellungen bzw. denen ihrer Versicherung behandeln.

Dummerweise kündigen sich Knochenbrüche, Herzattacken und Lungenentzündungen nicht so rechtzeitig an, um das Preis-Leistungs-Verhältnis der in Frage kommenden Ärzte und Krankenhäuser prüfen zu können. Die Vorstellung, Kranke sollten selbst über die Effektivität und Wirtschaftlichkeit von medizinischen Eingriffen befinden und entsprechende Preisvergleiche anstellen, bevor sie sich in ärztliche Behandlung begeben, ist auch angesichts der über 5000 Positionen umfassenden GOÄ bizarr.

Es wird so getan, als funktioniere das Gesundheitswesen wie der Wochenmarkt, wo man je nach Geschmack oder Bedarf zwischen grünem und weißem Spargel oder festkochenden und mehligen Kartoffeln wählen kann. Nach einer international gebräuchlichen Faustregel entfallen 80 Prozent der Gesundheitsausgaben auf 20 Prozent der Patientinnen und Patienten, alles chronisch oder schwer kranke Menschen. Sie sind von ärztlicher Hilfe existenziell abhängig, in dieser Beziehung keineswegs mündig und schon gar keine „Kunden“, als die sie Frau Göbel sieht.

Eine ordnungspolitische Scholastik, die für alle Wirtschaftsbereiche marktwirtschaftliche Regulierungen predigt, führt (nicht nur) im Gesundheitswesen zu einer gleichermaßen unwirtschaftlichen wie unsozialen Ressourcenverteilung. Die international renommierten Gesundheitsökonomen Robert Evans, Alan Maynard, Alexander Preker und Uwe Reinhardt bringen es auf den Punkt:

„Competition and markets should be means to an end, but not ends in themselves. If they are treated as ends, the objectives of efficiency, equity and cost containment will NOT be achieved.“[1]

Das heißt nicht, dass Preise und Wettbewerb im Gesundheitswesen keine Rolle spielen. Aber ohne eine politische Gestaltung und Kontrolle sind diese Instrumente dort weder effektiv noch wirtschaftlich. Wie die Steuerung des deutschen Gesundheitswesens funktioniert und mit welchen Problemen sie zu kämpfen hat, werde ich in nachfolgenden Makroskop-Beiträgen darstellen.

[1] „Wettbewerb und Märkte sollten Mittel zum Zweck sein und kein Selbstzweck. Werden sie als Zweck betrachtet, werden die Ziele Wirtschaftlichkeit, Chancengleichheit und Kostenbegrenzung NICHT erreicht.“ (eigene Übersetzung)

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