Sanitäter
Soziales | 16.06.2016 (editiert am 07.07.2016)

Mythos Kostenexplosion

Die Behauptung, die Gesundheitsausgaben würden wegen der demografischen Entwicklung und des medizinischen Fortschritts nicht mehr bezahlbare Dimensionen annehmen, ist faktenarm. Ein wesentlicher Grund sind vielmehr die relativ zum Wirtschaftswachstum sinkenden beitragspflichtigen Einkommen der Versicherten.

Seit über 40 Jahren geistert das Menetekel einer Kostenexplosion im Gesundheitswesen durch die Medien. Ende der 1960er, Anfang der 1970er Jahre waren die Gesundheitsausgaben stark gewachsen. Ihr Anteil am Bruttoinlandsprodukt (BIP) stieg zwischen 1970 und 1975 von 6,0 auf 8,4 Prozent, der der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) von 3,5 auf 5,7 Prozent (siehe Tabelle). Dieser Ausgabensprung hatte mehrere Ursachen. So wurden die Leistungen für Mitglieder der Pflichtkassen (AOK; BKK, IKK) denen der Ersatzkassen für (TK, BEK, DAK, etc.) angepasst und die maroden Krankenhäuser mit hohem Aufwand saniert. Auch gab es keine effektive Kontrolle der kassenärztlichen Vergütungen und Arzneimittelausgaben.


Gesundheitsausgaben in Deutschland 1970-2014

Jahr Gesundheitsausgaben in v. H. BIP GKV-Ausgaben in v. H. BIP Durchschnittlicher GKV-Beitragssatz
1970

1975

1985

1995

2005

2010

2014

6,0

8,4

8,8

9,4

10,8

11,5

11,3

3,5

5,7

6,0

6,6

6,4

6,8

6,6

  8,24

10,04

11,73

12,20

14,19

14,90

15,50

Quelle: Destatis, eigene Zusammenstellung

Dieses Ausgabenwachstum wurde durch Kostendämpfungsgesetze gebremst, denen in den 1990er und 2000er Jahren mehrere Strukturreformen der GKV folgten. Bei allen Unzulänglichkeiten haben diese Gesetze das Wachstum der GKV-Ausgaben in den Griff bekommen, wie die Tabelle zeigt. Diese haben seit zwanzig Jahren einen konstanten Anteil am BIP von 6,6 Prozent. Das müsste den Ökonomen und Publizisten, die für die kommenden 20 Jahre einen Anstieg der GKV-Beitragssätze auf 25 Prozent und mehr prognostizieren, ein komplettes Rätsel sein. Niemand wird ernsthaft behaupten können, dass es seit den 1990er Jahren keinen medizinischen Fortschritt und keine Zunahme des Bevölkerungsanteils der über 60-Jährigen gegeben hat.

Aber weshalb sind trotzdem die Krankenkassenbeiträge im selben Zeitraum um über drei Prozentpunkte gestiegen? Weil die beitragspflichtigen Einkommen der Versicherten zwischen 1996 und 2014 nur um 30,7 Prozent wuchsen, das BIP pro Erwerbstätigen hingegen um 54,1 Prozent. Wir hätten seit dreißig Jahren in der GKV Beitragssatzstabilität, wenn die Einkommen ihrer Versicherten im selben Maß gestiegen wären wie das BIP. Die seit den 1990er Jahren in Relation zum Wirtschaftswachstum sinkenden Löhne sind das Problem, nicht die steigenden Kosten für medizinische Behandlungen.

Ausgabenzuwächse im Gesundheitswesen sind kein Krisensymptom

Wir werden mit wachsenden Gesundheitsausgaben rechnen müssen, aber nicht in dem Ausmaß, das die Apokalyptiker einer Kostenexplosion suggerieren. Dienstleistungsbranchen wie das Gesundheitswesen haben – wegen ihrer gegenüber der Industrie geringeren Rationalisierbarkeit – einen wachsenden Anteil der Wertschöpfung und des Arbeitskräftepotenzials. Für die Verbraucher drückt sich diese unterschiedliche Produktivitätsentwicklung in relativ sinkenden Konsumgüterpreisen und relativ steigenden Preisen für Dienstleistungen aus. Deshalb sind Ausgabenzuwächse im Gesundheitswesen kein Krisensymptom, sondern Ausdruck normaler Strukturveränderungen in unserer Volkswirtschaft. Außerdem haben sie einen positiven Arbeitsmarkteffekt. Im Gesundheitswesen wurden in den vergangenen 15 Jahren über eine Million neue Arbeitsplätze geschaffen, vor allem in der Pflege kranker und alter Menschen.

Keine Frage, in der Medizin hat es große Fortschritte gegeben, die hier nur beispielhaft angesprochen werden können:

  • Es wurden künstliche Gelenke mit hoher Lebensdauer entwickelt, die für viele Menschen eine große Erleichterung in der Bewältigung des Alltags sind.
  • Die minimal-invasive Chirurgie ermöglicht Eingriffe mit kurzer stationärer Verweildauer, die früher entweder gar nicht möglich oder mit einem längeren Krankenhausaufenthalt verbunden waren.
  • Neue Bild gebende Verfahren beschleunigen den Diagnoseprozess, geben eine höhere Treffsicherheit und schonen die Patienten.
  • Zur Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankung, in der Krebstherapie und in der Psychiatrie bzw. Neurologie wurden Medikamente mit deutlichem Zusatznutzen entwickelt.
  • Organtransplantationen wurden durch eine effektive Beherrschung von Abstoßungsreaktionen zur technischen Routine.

Diesen und anderen Erfolgen stehen zahlreiche Scheininnovationen und medizinisch nicht indizierte Ausweitungen von Leistungsmengen gegenüber. Neue Diagnose- und Behandlungsverfahren ersetzen nicht immer die alten Methoden, sondern werden oft zusätzlich eingesetzt. Etliche im Prinzip wirksame Therapien werden häufiger als medizinisch notwendig durchgeführt, so z. B. Koronarinterventionen (Stents etc.). Die OECD stellt fest, dass in Deutschland solche Eingriffe doppelt so oft vorkommen wie im Durchschnitt der OECD-Staaten, ohne dass die Sterblichkeitsrate ischämischer Herzkrankheiten bei uns niedriger wäre. Auch innerhalb Deutschlands entdeckte die OECD erstaunliche Unterschiede, die sich medizinisch nicht begründen lassen. So werden z. B. in Bayern Kniegelenksimplantationen drei Mal häufiger durchgeführt als im Bundesdurchschnitt. Haben die Bayern etwa mehr „Knie“ als die Westfalen oder Sachsen? Wohl kaum.

These „Fortschrittsfalle“

Die mit Gewissheit verkündete These, die moderne Medizin befinde sich in einer „Fortschrittsfalle“, weil sie immer mehr ermögliche, aber nicht mehr für alle bezahlbar sei, ist Ausdruck einer Glorifizierung der Medizin mit der sich selbst erfüllenden Prophezeiung, sie könne die an sie gerichteten Erwartungen nur aus ökonomischen Gründen nicht befriedigen. Die Medizin wird, wie der damalige Dekan der Medizinischen Fakultät der Universität Düsseldorf, Michael Berger, 2002 in einem Vortrag beim Royal College of Physicians in London feststellte, zu einem „Goldenen Kalb“:

„Unbeschadet der Aufklärung und des Fortschritts der medizinischen Wissenschaften fußen die Erwartungen und Anforderungen der Öffentlichkeit an das Medizinsystem ganz erheblich auf Mystizismus und Irrationalität. Diese gefährliche und kostentreibende Haltung wird umgekehrt gestärkt durch die Fehlorganisation der Praxis des Gesundheitssystems und durch die kapitalistischen Kräfte des medizinisch industriellen Komplexes.“

Das von sich als Mahner aufspielenden Publizisten entworfene Bild einer vergreisenden Gesellschaft, in der das Gesundheitswesen mit seinem Expansionsdrang die volkswirtschaftlichen Ressourcen auffrisst und die jüngeren, wirtschaftlich aktiven Jahrgänge von den Kranken und Alten ausgebeutet werden, ist eine verantwortungslose Verunsicherung der Bevölkerung. Ihre Protagonisten arbeiten mit Schätzungen, die eine große Spannbreite haben. Eine von der Enquête-Kommission „Demographischer Wandel“ zusammengestellte Übersicht von Prognosen zur Entwicklung der Beitragssätze in der GKV ergibt für das Jahr 2030 Schwankungen zwischen 16 und 26 und für 2040 zwischen 15 und 34 Prozent. Der Gesundheitswissenschaftler Fritz Beske kommt in seiner Prognose sogar auf eine Spannbreite von 27 bis 43 Prozent.

Diese großen Differenzen basieren auf teilweise willkürlichen Annahmen zu variablen Faktoren:

  • Auswirkungen der Altersstruktur der Bevölkerung auf den Behandlungs- und Betreuungsbedarf,
  • die Entwicklung und Umsetzung des medizinisch-technischen Fortschritts,
  • Reduzierung bzw. Spreizung der sozialen Ungleichheit,
  • das allgemeine Wirtschaftswachstum und die sich daraus ergebenden Produktivitäts- und Verteilungseffekte sowie
  • die Finanzierungs- und Versichertenstruktur der GKV.

Natürlich nehmen ältere Menschen das Gesundheitswesen häufiger in Anspruch als jüngere. Die über 65-Jährigen stellen in Deutschland gegenwärtig ca. 20 Prozent der Bevölkerung, haben aber mit etwa 45 Prozent einen mehr als doppelt so hohen Anteil an den Leistungsausgaben der GKV. Dementsprechend ist es auch unstrittig, dass mit einem wachsenden Altersdurchschnitt der Bevölkerung die Gesundheitsausgaben eine steigende Tendenz haben. Unklar ist hingegen das Ausmaß dieser Zunahme. Es stehen sich zwei Postulate gegenüber, die Medikalisierungs- und die Kompressionsthese.

Die Medikalisierungsthese geht von mit zunehmendem Alter wachsenden Ausgaben für medizinische Behandlungen aus. Es ist aber kein quasi linearer Zusammenhang. Daten des Statistischen Bundesamtes zeigen, dass die durchschnittlichen Ausgaben pro Kopf zwischen dem 75. und 89. Lebensjahr ein deutlich geringeres Wachstum haben als zwischen dem 60. und 74. Lebensjahr und ab dem 85. Lebensjahr mehr oder weniger konstant bleiben. Dafür gibt es eine Reihe von Erklärungsansätzen. Hochbetagte

  • haben bestimmte kostenträchtige Eingriffe bereits hinter sich,
  • sind eine gesellschaftliche Selektion von „gesunden Alten“,
  • sind aggressiven Therapien nicht mehr gewachsen und werden ihnen daher nicht mehr ausgesetzt,
  • haben bei langjährigen Krankheiten wegen der vorab bereits erfolgten diagnostischen Abklärungen geringere Fallkosten.

Eine groß angelegte Langzeitstudie der Harvard Universität zeigt, dass in allen entwickelten Industrieländern bei über 60-Jährigen die Zahl der verbleibenden gesunden Lebensjahre stärker steigt als die weitere Lebenserwartung. Der durchschnittliche Gesundheitszustand der über 65-Jährigen ist heute deutlich besser als noch vor 20 oder gar 50 Jahren.

Morbidität ist der sozialen Ungleichheit anzulasten

Auf diesem Phänomen der „gesunden Alten“ basiert die vom Gerontologen James F. Fries entwickelte Kompressionsthese. Die Phase ausgeprägter Multimorbidität werde in ein immer höheres Alter verschoben, zugleich vergrößere sich als Folge besserer Lebensbedingungen, der Aktivierung der Eigenpotenziale zur Gesunderhaltung sowie einer verbesserten medizinischen Versorgung die Lebensphasen in guter Gesundheit. Die Kompressionsthese hat insbesondere bei Mittel- und Oberschichten eine hohe empirische Evidenz, wie Surveys aus Schweden, den Niederlanden oder den USA zeigen. Das entspricht Erkenntnissen der Sozialepidemiologie, wonach ein erheblicher Teil der dem Alter zugeschriebenen Morbidität eigentlich der sozialen Ungleichheit anzulasten ist.

Demnach bewegt sich die Ausgabenentwicklung im Gesundheitswesen in dem Maß in einem moderaten Rahmen, wie es gelingt, sozial bedingte Disparitäten im Gesundheitszustand zu nivellieren. Die demografische Herausforderung liegt daher nicht in der medizinischen Akut-Versorgung und spektakulären Erfolgen der Intensivmedizin, sondern im Hinauszögern chronischer Erkrankungen auf ältere Jahrgänge sowie in der Koordinierung der medizinischen Behandlung einschließlich der geriatrischen Rehabilitation mit der sozialen Betreuung älterer Menschen (Näheres in einem Beitrag über die Pflegeversicherung).

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