Soziales | 12.07.2016 (editiert am 19.07.2016)

Die GKV: Im Prinzip solidarisch, aber…

Je versicherte Person erhalten Krankenkassen einen nach Alter, Geschlecht und Gesundheitszustand gewichteten Betrag aus dem Gesundheitsfonds. Ein im Prinzip sinnvolles System der Ressourcenverteilung. Doch wirklich solidarisch finanziert wird es nicht.

Die GKV-Beiträge der Erwerbstätigen und Rentner werden von den Versicherten und ihren Arbeitgebern bzw. der Rentenversicherung als prozentuale Anteile an den Erwerbseinkommen bzw. Renten gezahlt. Die Bundesagentur für Arbeit bzw. der Bundeshaushalt finanzieren die Krankenversicherung für Empfänger von Arbeitslosengeld. Außerdem gewährt der Bund seit 2004 Zuschüsse.

Grundsätzlich gilt das Solidaritätsprinzip mit einem lohnbezogenen allgemeinen Beitragssatz von gegenwärtig 14,6 Prozent, der paritätisch von den Versicherten und deren Arbeitgebern getragen wird. Die damit erzielten Einnahmen überweisen die Kassen an den Gesundheitsfonds. Aus ihm erhalten die einzelnen Krankenkassen je versicherter Person einen nach Alter, Geschlecht und Krankheitsbelastung gewichteten Betrag.

Finanzierungsträger der GKV 2014

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Quelle: Destatis, eigene Zusammenstellung

Auf den ersten Blick scheint das Solidaritätsprinzip wirklich realisiert zu werden. Das aber erweist sich bei näherem Hinsehen als Täuschung. Weder werden die Ausgaben der Krankenkassen hälftig von den Arbeitgebern finanziert, noch werden alle Versicherten in gleichem Maße durch Beitragszahlungen belastet. Der Gesundheitsfonds verteilt die Ressourcen zwar nach dem Bedarfsprinzip, jedoch hat seine Finanzierung eine soziale Schieflage.

Kassenwettbewerb und Solidaritätsprinzip

Wir haben ein gegliedertes GKV-System mit freier Kassenwahl für alle Mitglieder. Das bedeutet zwangsläufig Wettbewerb und damit ein besonderes Steuerungsproblem. Alle Versicherten haben die gleichen Leistungsansprüche, die mit lohnbezogenen Beitragssätzen finanziert werden. Dadurch werden Kassen mit vielen Beziehern niedriger Einkommen und hohen gesundheitlich Risiken benachteiligt, weil sie besonders hohe Beitragssätze erheben müssen. Diese Perversion des Solidaritätsprinzips führt zu einem selbstzerstörerischen Wettbewerb, weil es für die einzelnen Kassen attraktiver ist, möglichst gesunde und gutverdienende Versicherte anzuwerben, als sich um gute Versorgungsverträge mit Ärzten und Krankenhäusern zu kümmern.

Diesen suizidalen Effekt kann man nur mit einem Risikostrukturausgleich (RSA) unter allen Kassen vermeiden, der 1994 und zwei Jahre vor Einführung der freien Kassenwahl in Deutschland eingerichtet wurde. Auch die mit unserer GKV in etwa vergleichbaren wettbewerblichen Krankenversicherungssysteme der Niederlande und der Schweiz haben einen RSA.

Klar, in einer zentralstaatlichen Einheitsversicherung wie in Frankreich oder Polen braucht man dieses Instrument nicht. Aber auch dort basiert eine rationale Ressourcenverteilung auf der Erfassung von unterschiedlichen Krankheitsrisiken.

Der deutsche RSA bestand in seinen ersten Jahren aus einem zweistufigen Verfahren, das vereinfacht wie folgt funktionierte:

  • Die Versicherten wurden gemäß Alter und Geschlecht jeweils einer von zunächst 670 RSA-Zellen zugeordnet, für die die durchschnittlichen Behandlungskosten pro Kopf ermittelt wurden. Die Summe dieser standardisierten Leistungsausgaben pro versicherte Person ergab den Beitragsbedarf einer Kasse.
  • Überstieg der Beitragsbedarf einer Kasse ihre Finanzkraft, erhielt sie die Differenz aus dem RSA. War ihre Finanzkraft höher als der Beitragsbedarf, musste sie entsprechende Summen in den RSA abführen.

Es stellte sich bald heraus, dass die Kriterien des RSA zur Erfassung der Krankheitsrisiken – Alter und Geschlecht – die Risikoselektion nicht verhindern konnte. Das Alter ist ein nur begrenzt brauchbarer Indikator für die Höhe der durchschnittlichen Behandlungskosten. Ein 60-jähriger Bankangestellter ist meist deutlich gesünder als ein gleichaltriger Bauarbeiter. Außerdem gingen nur ca. 90 Prozent der Beitragseinnahmen in den RSA-Pool, was Kassen mit vielen Geringverdienern und Rentnern benachteiligte.

Der Gesundheitsfonds – ein bürokratisches Monster?

In den 2000er Jahre wurden Konzepte zu einem „morbiditätsorientierten“ RSA (M-RSA) entwickelt, der die Kriterien Alter und Geschlecht um konkrete Krankheitsrisiken ergänzte. Dieses Konzept ist die Grundlage des 2009 eingeführten Gesundheitsfonds mit folgenden Mechanismen:

  • Es wird gesetzlich ein allgemeiner Beitragssatz festgelegt (gegenwärtig 14,6 Prozent), den alle Kassen erheben. Sie führen die damit erzielten Einnahmen an den vom Bundesversicherungsamt (BVA) verwalteten Gesundheitsfonds ab. Der Bund beteiligt sich mit einem Zuschuss u. a. für versicherungsfremde Leistungen (2016: 14 Mrd. Euro).
  • Aus dem Gesundheitsfonds erhalten die Kassen nach Alter, Geschlecht und Krankheitsrisiko ihrer Versicherten gewichtete Zuweisungen, mit denen sie ihre Kosten decken sollen.
  • Übersteigen die Ausgaben einer Kasse den aus dem Gesundheitsfonds erhaltenen Betrag, muss diese einen nur von ihren Versicherten zu zahlenden Zusatzbeitrag erheben, um ihren Haushalt auszugleichen.

In den Medien wird der Gesundheitsfonds gerne als „bürokratisches Monster“ dargestellt, was schon angesichts der Tatsache Unsinn ist, dass sein Volumen von über 200 Mrd. Euro von einem Referat des BVA mit 20 Mitarbeitern verwaltet wird. Man zeige mir einen Finanzfonds von ähnlicher Größenordnung mit einer solchen personalwirtschaftlichen Effizienz.

Der Gesundheitsfonds ist eine deutliche Vereinfachung gegenüber dem früheren RSA-System, dessen Verrechnungen und Transferzahlungen zwischen den Kassen immer wieder zu Streitigkeiten führten. Sicher sind die Klassifizierung und Berechnung der Zuweisungen an die Kassen nur Fachleuten vertraut, aber das gilt generell für Kalkulationen von Versicherungsrisiken. Das Prinzip ist jedoch einfach: Jede Kasse erhält ein der Risikostruktur ihres Versichertenkollektivs entsprechendes Budget, mit dem die gesetzlich vorgegebenen Leistungen finanziert werden sollen.

Zusatzbeitrag mit falschen Anreizen

Die Zuweisungen des Gesundheitsfonds an die Krankenkassen basieren auf Durchschnittskosten, die im Einzelfall nicht immer die tatsächlichen Kosten decken. Das ist eigentlich kein Problem, weil die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfond bei den Versicherten mal über und mal unter den tatsächlichen Behandlungskosten liegen. Bei fast allen Kassen gleicht sich das aus.

Allerdings hat das System, das auf einem allgemeinen und einem Zusatzbeitrag beruht, einen Konstruktionsfehler. Der Zusatzbeitrag wird nur von den Versicherten gezahlt und hat keine gesetzlich geregelte Obergrenze. Bis 2014 musste der paritätisch finanzierte allgemeine Beitragssatz angehoben werden, sobald der Gesundheitsfonds weniger als 95 Prozent der GKV-Ausgaben deckte. Weshalb die SPD im Koalitionsvertrag mit der Union auf diese Automatik verzichtete und damit ein unbegrenztes Wachstum des nur die Versicherten belastenden Zusatzbeitrags zuließ, ist ihr tiefes Geheimnis. Steht dahinter die von Dieter Hildebrandt entdeckte Neigung von SPD-Politikern, in jede Hose zu machen, die man ihnen hinhält? Oder war es nur Schlamperei? Auf jeden Fall war es ein großer Fehler, der sich heute angesichts steigender Zusatzbeiträge für die Versicherten rächt.

Anfangs verlangten nur wenige Kassen einen Zusatzbeitrag. Für diese Einzelfälle waren nicht die allgemeine Kostenentwicklung, sondern Managementfehler verantwortlich. Mittlerweile müssen fast alle Kassen einen Zusatzbeitrag von durchschnittlich 1,1 Prozent erheben, bei einer Bandbreite von 0,3 bis 1,9 Prozent. Nur zwei kleinere Betriebskrankenkassen kommen ohne einen Zusatzbeitrag aus. Die allgemeine Kostenentwicklung in der GKV wächst stärker als die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds. Die Arbeitgeber berührt das nicht weiter, sehr wohl aber die Versicherten.

Dahinter steht eine politische Absicht. Mit dem Zusatzbeitrag und der damit verbundenen Entlastung der Arbeitgeber würden, so die Gesetzesbegründung, Arbeitsplätze gesichert und den Krankenkassen Anreize zur Verbesserung der Versorgungsqualität gegeben. Doch das ist reines Wunschdenken:

  • Ein paritätisch finanzierter Zusatzbeitrag würde die Arbeitgeber kaum belasten. Hier ein Beispiel. Die Bayerischen Handwerkskammern kalkulierten 2013 die Kosten für eine Handwerkerstunde mit 48,51 Euro, davon entfielen auf den Bruttolohn 13,50 Euro. Eine paritätische Finanzierung des momentan bei durchschnittlich 0,9 Prozent liegenden Zusatzbeitrags würde die Kosten einer Handwerkerstunde um 6 Cent (0,45 Prozent von 13,50 Euro) bzw. 0,12 Prozent anheben, ein für die Nachfrage nach Handwerkerleistungen unerheblicher Effekt.
  • Der Gesundheits-Sachverständigenrat hat festgestellt, dass der Kassenwettbewerb ein reiner Beitragswettbewerb ist, in dem die Versorgungsqualität kaum eine Rolle spielt. Kassenwechsler sind erfahrungsgemäß meist Versicherte, die auf den Preis, nicht aber auf die von den Kassen gebotene Versorgungsqualität achten. Der Zusatzbeitrag stärkt diese Tendenz, weil die Kassen Investitionen in neue Versorgungsformen scheuen, die den Zusatzbeitrag erhöhen und Versicherte vertreiben könnten.

Der geltende Zusatzbeitrag schmälert das verfügbare Einkommen der Versicherten ohne erkennbaren Gegenwert. Er sollte wie der allgemeine Beitragssatz paritätisch getragen werden, wobei der Arbeitgeberanteil nicht kassenspezifisch, sondern auf Basis des durchschnittlichen Zusatzbeitrags erhoben werden sollte. Außerdem muss der allgemeine Beitragssatz wieder wie früher automatisch angehoben werden, sobald der Gesundheitsfonds weniger als 95 Prozent der GKV-Ausgaben abdeckt. Man kann auch höhere Quoten ins Auge fassen.

Die GKV – ein Schnäppchen für Besserverdienende

Das Solidaritätsprinzip wird in der GKV durch die Versicherungspflicht- und Beitragsbemessungsgrenze eingeschränkt. Versicherungspflichtig sind alle abhängig Beschäftigten bis zu einem Monatsgehalt von 4.687,50 Euro (2016). Selbständige und besserverdienende Angestellte können unter bestimmten Voraussetzungen als freiwillig Versicherte zwischen der GKV und der PKV wählen. Beamte haben keinen Zugang zur GKV. Sie erhalten eine staatliche Beihilfe von 50 Prozent der anfallenden Behandlungskosten (Pensionäre 70 Prozent) und decken den Rest mit einer privaten Versicherung ab.

Die Beitragsbemessungsgrenze von 4.237,50 Euro pro Monat sorgt für eine weitere Einschränkung des Solidaritätsprinzips. Darüber hinaus verdienende freiwillig Versicherte zahlen einen mit der Höhe ihres Einkommens sinkenden Beitragssatz. Nehmen wir als Beispiel Angestellte mit einem Monatsgehalt von 8.000 Euro. Bei dem gegenwärtigen Durchschnittsbeitragssatz (allgemeiner plus Zusatzbeitrag) von 15,7 Prozent zahlen sie einen Gesamtbeitrag von 665 Euro, von denen sie 356 Euro und ihre Arbeitgeber 309 Euro tragen. Ihr faktischer Beitragssatz liegt also nicht bei 15,7 bzw. 8,4 Prozent, sondern bei 8,3 bzw. 4,45 Prozent. Das ist vor allem für freiwillig Versicherte mit Kindern ein wahres Schnäppchen, weil ihr Nachwuchs im Unterschied zur PKV ohne Zusatzkosten mitversichert ist.

Diese Besserstellung von Gutverdienern ist ebenso wenig begründbar wie die Sonderstellung von Beamten. Bislang hat sich noch keine politische Mehrheit gefunden, um diese Ungerechtigkeit zu beseitigen. Dabei könnte man durch eine Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze auf das in der Rentenversicherung geltende Monatseinkommen von 6.200 Euro pro Monat die Krankenkassenbeiträge um bis zu zwei Prozentpunkte senken, vor allem dann, wenn man alle Bürger in der GKV versicherungspflichtig machen würde. Fragt sich, weshalb trotz dieses Effekts die notorischen Prediger von sinkenden Sozialabgaben als Motor für wirtschaftliches Wachstum von einer Bürgerversicherung nichts wissen wollen.

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