Soziales | 12.08.2016

Die Vergütung medizinischer Leistungen – ein Reizthema

Die Bestimmung der Preise für medizinische Leistungen ist die wohl undankbarste Aufgabe in der Gesundheitspolitik. Sie bewegt sich in einem konfliktreichen Spannungsfeld von Erwerbsstreben, Ressourcenverteilung, Versorgungszielen und ethischen Normen.

Unser Gesundheitswesen wird aus guten Gründen nicht über den Markt gesteuert. Nur in eng begrenzten Bereichen wie den rezeptfreien Arzneimitteln gibt es Marktpreise. Die Leistungen von Arztpraxen und Krankenhäusern werden sogar für Privatpatienten mit gesetzlich geregelten Entgeltsystemen vergütet.   Die von den Krankenkassen gezahlten Vergütungen für Arztpraxen und Krankenhäuser orientieren sich an den Durchschnittskosten definierter Leistungen, die von dafür eingerichteten Instituten berechnet werden. Der in der vertragsärztlichen Versorgung geltende Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) und die Abrechnung stationärer Leistungen anhand von Fallpauschalen (DRG) sind zugleich Benchmarks. Sie geben den Arztpraxen und Krankenhäusern Informationen über das durchschnittliche Kostenniveau und damit ihre eigene Wirtschaftlichkeit. Mit diesem Ökonomen vertrauten Sachverhalt tun sich viele Mediziner schwer. Sie beklagen eine „Ökonomisierung“ ihres Berufes, der allerdings an der Spitze der Einkommensskala liegt. Dass sie das eine nicht ohne das andere haben können, blenden sie gerne aus.

Medizin und Ökonomie – zwei Welten

Ärzte und Ökonomen reden oft aneinander vorbei, weil sie unterschiedlich denken. Die Medizin ist eine weitgehend theoriefreie, kasuistisch orientierte Wissenschaft. Zwar gibt es für die meisten Erkrankungen Standardtherapien, aber diese müssen stets mit den individuellen Behandlungsfällen abgestimmt werden. Es gilt der Grundsatz „Jeder Patient ist anders.“ Ökonomen hingegen denken in Modellen, in denen auf Einzelschicksale keine Rücksicht genommen wird. Die einen denken „bottom up“, die anderen „top down“. Da sind Missverständnisse garantiert.

Preise sind Durchschnittsgrößen und keine Selbstkostenerstattung, egal ob sie durch den Markt, Verwaltungsakte oder korporatistische Vertragssysteme geregelt werden. Das führt im Gesundheitswesen zu dem Anreiz, Fälle mit überdurchschnittlichen Behandlungskosten zu vernachlässigen und Patienten zu bevorzugen, deren tatsächlicher Behandlungsaufwand unter den gezahlten Vergütungen liegen. Das perfekte Vergütungssystem für Arztpraxen und Krankenhäuser gibt es nicht. Jedes hat seine besonderen Fehlanreize, mal in Richtung Leistungsverknappung (bei Budgets und Pauschalen), mal in Richtung Mengenausweitung (bei Einzelleistungsvergütungen). Brian Abel-Smith, 1996 verstorbener Nestor der britischen Gesundheitsökonomie, beantwortete vor 25 Jahren in einer Diskussion mit deutschen Experten die Frage nach dem optimalen Honorarsystem für Ärzte mit erfahrungsgesättigtem Sarkasmus:

„Alle paar Jahre ein neues, damit es sich niemand darin bequem machen kann.“

Arzthonorare mit Schieflage

Bei der Honorarverteilung spielt das Renommee von Arztgruppen eine große Rolle. Dass Hausärzte nach Abzug der Praxiskosten nur halb so viel verdienen wie Radiologen (siehe Tabelle), ist Ausdruck einer geringen Wertschätzung der alltäglichen Betreuung von Patienten. Sie fängt beim Medizinstudium an. Nur in Baden-Württemberg haben alle Medizinfakultäten eine Professur für Allgemeinmedizin. In der Charité Berlin ist dieser Lehrstuhl seit Jahren nur kommissarisch besetzt. Da ist es kein Wunder, dass nur dreißig Prozent der Medizinstudenten den Hausarzt als Berufsziel haben. Das ist in Skandinavien oder Großbritannien anders. Dort haben Allgemeinmediziner als „Gatekeeper“ eine zentrale Steuerungsfunktion in der gesundheitlichen Versorgung, die hoch respektiert wird.

 

Erträge von Arztpraxen nach Abzug der Praxiskosten 2011

FachgruppeReinertrag je Praxis

in € *

Umsatzanteil Kassenpatienten v. H.
Allgemeinmedizin

Kinderheilkunde

Gynäkologie

HNO

Alle Arztpraxen

Urologie

Neurologie, Psychiatrie

Innere Medizin

Hautkrankheiten

Orthopädie

Chirurgie

Augenheilkunde

Radiologie

138.000

140.000

144.000

148.000

166.000

168.000

173.000

184.000

185.000

193.000

213.000

229.000

303.000

79,3

76,2

69,6

59,2

69,0

55,3

73,2

70,7

51,1

52,7

53,8

64,3

62,7

Quelle: * Statistisches Bundesamt 2013 (Fachserie 2 Reihe 1.6.1), eigene Zusammenstellung

 

Auch innerhalb der Facharztgruppen gibt es erhebliche Einkommensunterschiede. Das hohe Durchschnittseinkommen der Augenärzte z. B. verdeckt, dass die operierende Ophtalmologen mehr als doppelt so viel verdienen wie ihre Kolleginnen und Kollegen in der Standardversorgung. Mit dem Leistungsprinzip haben diese Diskrepanzen weniger zu tun als mit Prestige und einer Mystifizierung der Apparatemedizin als Gipfel des medizinischen Fortschritts.

 Lukrative Privatpatienten

 Für Kassen- und Privatpatienten gibt es unterschiedliche Vergütungssysteme, den EBM und die Gebührenordnung Ärzte (GOÄ).[1] Letztere gilt auch im Beihilfesystem für Beamte. Die nach der GOÄ vergüteten Privatpatienten sind mehr als nur ein Zubrot für niedergelassene Ärztinnen und Ärzte. Sie stellen nur elf Prozent der Bevölkerung, aber dreißig Prozent des Umsatzes der Arztpraxen (siehe Tabelle).

Die vom Bundesgesundheitsministerium mit Zustimmung der Länder erlassene GOÄ ermöglicht nach Berechnungen von Ökonomen der Universität Duisburg-Essen für vergleichbare Leistungen mehr als doppelt so hohe Vergütungen wie das EBM-System (hier). Das ist umso erstaunlicher, als die in Punktzahlen bewerteten GOÄ-Leistungen seit 1982 bis auf einige Ausnahmen ebenso unverändert gelten wie der in Cent bemessene Preis eines Punktes (knapp 6 Cent) und der von den Versicherungen bzw. Beihilfestellen in der Regel akzeptierte Hebesatz vom 2,3-fachen des GOÄ-Punktwerts.

Das Geheimnis dieser Geldschöpfung liegt in der sogenannten Analogbewertung. Die zahlreichen seit 1982 hinzugekommenen neuen Diagnosen und Therapien können durch eine Kombination von alten GOÄ-Positionen bewertet werden. Das eröffnet einen weiten Spielraum für kreative Honorargestaltung. Zwar gibt es gemeinsame Empfehlungen der privaten Krankenversicherungen (PKV) und der Bundesärztekammer (BÄK) zu den Analogbewertungen, aber die sind nicht verbindlich.

Von den Privatpatienten profitieren die einzelnen Arztgruppen sehr unterschiedlich (siehe Tabelle). Bei Hausärzten spielen sie eine deutlich geringere Rolle als bei Orthopäden oder Urologen. Chirurgen haben zudem komfortable Zusatzeinkünfte, wenn sie als „Durchgangsärzte“ Verträge mit Berufsgenossenschaften für die Behandlung der Folgen von Arbeits- und Wegeunfällen haben. Außerdem gibt es große regionale Unterschiede in der Verteilung der Privatpatienten. Sie haben in sozial schwachen Stadtteilen wie Berlin-Neukölln oder Hamburg-Wilhelmsburg keine wirkliche Bedeutung, während sie in Grunewald oder Blankenese die wichtigste Klientel sind. Auch hat die PKV in den neuen Ländern mit 9,8 Prozent einen geringeren Marktanteil als in Westdeutschland (12 Prozent).

Hinzu kommen bei einigen Arztgruppen, insbesondere bei Augenärzten und Gynäkologen, Zusatzeinnahmen mit „individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL)“ für Kassenpatienten hinzu, die von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wegen nicht nachgewiesenem medizinischen Nutzen nicht vergütet werden (Näheres unter www.igel-monitor.de/ ). Über die Höhe der damit erzielten Einnahmen gibt es nur Schätzungen, die sich zwischen einer und zwei Milliarden Euro bewegen.

Schlechte Vergütungen für Kassenpatienten?

Eine ökonomische Begründung für die hohen Vergütungen von Leistungen für Privatpatienten gibt es nicht. Die Behauptung von Ärztefunktionären, damit werde die Behandlung von Kassenpatienten quersubventioniert, hat keine wirkliche Substanz. Auch mit deren Behandlung lässt sich gutes Geld verdienen. Sie wird seit über 30 Jahren nach dem EBM vergütet, der nach gesetzlichen Vorschriften von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem GKV-Spitzenverband im Bewertungsausschuss Ärzte und Krankenkassen vereinbart und regelmäßig den Veränderungen in der Medizin angepasst wird.

Der EBM bestimmt die mit den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) abrechnungsfähigen Leistungen der Arztpraxen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander. Es gibt arztgruppenübergreifende, arztgruppenspezifische und für alle Kassenärzte geltende spezifische Gebührenordnungspositionen. Sie unterscheiden sich in Pauschalvergütungen pro Patient und Quartal und in Einzelleistungsvergütungen für definierte Leistungen bzw. Leistungskomplexen. Vor allem Hausärzte haben einen hohen Anteil von Pauschalvergütungen, die etwa 60 Prozent ihrer Einnahmen ausmachen.

Diese Honorare decken die durchschnittlichen Praxiskosten ab (Immobilien, Geräte, Personal) und berechnen den kalkulatorischen Arztlohn (aktuell mit ca. 105.000 Euro pro Jahr) in Anlehnung an die Gehälter von Oberärzten in Krankenhäusern. Bei den mit Kassenpatienten erzielten Überschüssen gibt es zwischen den Arztgruppen große Unterschiede. Sie bewegen sich laut letztem Honorarbericht der KBV für das 3. Quartal 2014 zwischen 12.378 Euro bei Psychotherapeuten, 27.801 Euro bei Hausärzten und 42.301 Euro bei Gastroenterologen (hier nachzulesen). Daraus ergibt sich ein Jahreseinkommen ohne Privatpatienten von zwischen 49.500 und 169.000 Euro. Finanzielle Not sieht anders aus.[2]

 Der EBM und die Gesamtvergütung – ein „irres“ System?

 Kernstück des EBM ist seit 2009 die morbiditätsorientierte Gesamtvergütung (MGV), die zwischen den Krankenkassen und den KVen in einem auf Bundes- und Landesebene abgestuften Prozess vereinbart wird:

  • Der Bewertungsausschuss legt die EBM-Leistungen und ein Klassifikationsverfahren für die Morbiditätsrisiken fest. Dabei wird er von einem ihm zugeordneten Institut (InBA) unterstützt. Er legt jährlich die sich aus der Entwicklung des Gesundheitszustandes der Versicherten ergebende Veränderungsrate der von den Kassen an die KVen auf regionaler Ebene gezahlten Gesamtvergütung fest (Orientierungswert).
  • Die MGV basiert auf einer regionalen Euro-Gebührenordnung, sich aus der Multiplikation der EBM-Bewertung einer Leistung in Punkten mit dem regional vereinbarten Punktwert in Eurocent ergibt.
  • Die Mengensteuerung erfolgt durch Regelleistungsvolumina, gewichtet nach der Altersstruktur der Patienten einer Praxis. Die dieses Budget übersteigenden Leistungsmengen werden geringer vergütet.
  • Besonders förderungswürdige Leistungen werden außerhalb der MGV bzw. Regelleistungsvolumina mit festen Europreisen vergütet. Hinzu kommen Vergütungen aus Selektivverträgen der Kassen mit Arztpraxen bzw. Arztgruppen, z. B. zur hausarztzentrierten Versorgung.

Das ist die sehr grobe Beschreibung einer komplizierten Honorarverteilung, die nur die dafür zuständigen Experten wirklich verstehen. Andreas Köhler, bis Ende 2013 Vorstandsvorsitzender der KBV, bezeichnete sie als „irre“ (Berliner Zeitung, 04.09. 2010). Er verschwieg dabei allerdings, dass er selbst an der Formulierung des 20 eng bedruckte Seiten umfassenden Gesetzestextes zur ärztlichen Vergütung (§§ 85 – 87e SGB V) beteiligt war. Dieses komplizierte Vergütungssystem ist weniger das Ergebnis einer Regulierungswut des Gesetzgebers als Ausdruck der Verteilungskonflikte im Kassenarztsystem.

Duale Finanzierung der Krankenhäuser

In der stationären Akut-Versorgung gilt seit dem Krankenhausfinanzierungsgesetz von 1972 ein duales Finanzierungssystem.[3] In den Krankenhausbedarfsplan eines Landes aufgenommene Kliniken haben Anspruch auf Finanzierung ihrer Investitionen durch den Landeshaushalt. Die Krankenversicherungen tragen mit den von ihnen gezahlten Pflegesätzen die laufenden Betriebskosten. Soweit die Theorie. In der Praxis haben die Länder ihren Etat für Krankenhausinvestitionen in den vergangenen zwanzig Jahren halbiert. Sie tragen statt zehn nur noch fünf Prozent der Gesamtkosten der Krankenhäuser mit der Folge, dass diese die Hälfte ihrer Investitionen aus Eigenmitteln finanzieren, also aus den von den Krankenversicherungen gezahlten Entgelten. Dadurch ist nicht nur ein großer Investitionsstau, sondern auch ein Kostendruck entstanden, der auf das Personal, insbesondere auf die Pflegekräfte abgewälzt wird.

Die duale Finanzierung der Krankenhäuser ist betriebswirtschaftlich unsinnig und ein Hindernis für den Aufbau integrierter Versorgungssysteme, die nur mit einem einheitlichen monistischen Vergütungssystem vernünftig funktionieren können. Eine entsprechende Umstellung der Krankenhausfinanzierung kann allerdings beitragsneutral nur erreicht werden, wenn der Gesundheitsfonds größere Steuerzuschüsse erhält.

Fallpauschalen – Wurzel des Übels?

Die Linke hat im Bundestag den Antrag gestellt, die Fallpauschalen (DRG) für Krankenhausleistungen durch tagesgleiche Pflegesätze auf Basis der Selbstkosten eines wirtschaftlichen Krankenhauses zu ersetzen. Diese Forderung ist eher nostalgisch als sachgerecht. Die bis Anfang der 2000er Jahre geltenden nach Behandlungstagen berechneten Pflegesätze hatten zu medizinisch nicht erforderlichen Verweildauern geführt und boten den Krankenhäusern kaum Anreize für ein effektives Kostenmanagement.

Deshalb führte die rot-grüne Koalition mit der GKV-Reform 2000 das DRG-System ein. Ein von den Krankenhausträgern, der GKV und der PKV geführtes Institut (InEK) ermittelt die DRGs auf Basis der durchschnittlichen Kosten für circa 1.100 standardisierte Behandlungsfälle. Sie gelten auch für PKV-Mitglieder und Beihilfeempfänger. Der Status des Privatpatienten mit Chefarztbehandlung ist abhängig von einer privaten Zusatzversicherung, die auch viele Kassenpatienten haben.

Die DRGs haben, wie alle Vergütungssysteme im Gesundheitswesen, potenzielle Fehlanreize. Zu nennen sind vor allem das „Upcoding“, d.h. die Zuordnung von Fällen zu möglichst hochpreisigen DRGs, und die Vermehrung der Fallzahlen. Diese Tendenzen kann man mit gezieltem Controlling in Grenzen halten. Das eigentliche Problem liegt in den Auswirkungen auf die Struktur der stationären Versorgung. DRGs fördern die Spezialisierung von Krankenhäusern und belohnen hohe Fallzahlen. So können Fälle mit einer Unterdeckung der Kosten durch Fälle mit einer Überdeckung kompensiert und Fixkosten gesenkt werden. Kleine Krankenhäuser ohne diese Möglichkeiten drohen auf der Strecke zu bleiben, während größere Krankenhausträger und Kliniken mit einer ausgeprägten Spezialisierung davon profitieren.

Das ist in Ballungszentren kein Problem, sehr wohl aber in dünner besiedelten Regionen mit kleinen Kliniken der Grundversorgung. Über ein anderes Vergütungssystem kann es nicht gelöst werden. Nicht die DRGs sind das Problem, sondern die Versorgungsstrukturen mit einer strikten Trennung in ambulante und stationäre Versorgung und einem intransparenten Vergütungssystem für ambulante Leistungen von Krankenhäusern.

Das heißt nicht, dass die DRGs so bleiben sollten wie sie sind. Sie haben Reformbedarf vor allem bei der Berücksichtigung der Pflegezeiten und des Einsatzes von Pflegepersonal. Die DRGs dienen der Erfassung und Vergleichbarkeit von Kosten und sind damit ein Instrument, das in der öffentlichen Wirtschaft ebenso unverzichtbar ist wie in der privaten. Sie müssen nicht abgeschafft, sondern den Versorgungserfordernissen angepasst werden.

[1] Auf die zahnärztliche Vergütung gehe ich aus Platzgründen nicht ein. Sie funktioniert ähnlich wie das EBM- bzw. GOÄ-System, wobei Zahnersatzleistungen grundsätzlich privat abgerechnet und von der GKV bezuschusst werden.

[2] Die relativ niedrigen Einkommen der Psychotherapeuten erklären sich u. a. aus den zahlreichen Teilzeitpraxen. Zudem wurden ihre Vergütungen mittlerweile angehoben, nachdem sie vom Bundessozialgericht als zu niedrig beurteilt wurden.

[3] Reha-Kliniken finanzieren sich ausschließlich aus den von den Versicherungsträgern gezahlten Vergütungen.

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