Soziales | 30.11.2016 (editiert am 05.12.2016)

Bürgerkrankenversicherung – ein Jobkiller?

Die Fusion von privater und gesetzlicher Krankenversicherung zu einer Bürgerkrankenversicherung ist ein ökonomisch rationales Projekt. Eine Studie der Hans-Böckler-Stiftung wird nun dazu benutzt, die Bürgerkrankenversicherung als Jobkiller zu diskreditieren. Anmerkungen zu einer seltsamen Debatte.

Existenzkrise der privaten Krankenversicherung (PKV)

Der PKV geht es nicht gut. Ihre Beiträge werden im kommenden Jahr um durchschnittlich 11 Prozent angehoben (hier). Die FAZ spricht von einem „Überfall auf die Versicherten“, macht aber dafür nicht das PKV-System verantwortlich, sondern die SPD (hier). Sie habe eine gleitende Tarifanpassung verhindert, die einen solchen Beitragsschock vermieden hätte. Damit habe sie die PKV systematisch schwächen wollen. Das ist paranoider Quatsch. Der Versicherungswirtschaft werden keine gleitenden Tarifanpassungen untersagt, sondern Vertragsabschlüsse mit regelmäßigen Beitragsanhebungen wie etwa bei Staffelmietverträgen. Da der FAZ zur Verteidigung des unwirtschaftlichen PKV-Systems sachlich nichts einfällt, kreiert sie eine Verschwörungstheorie. Die SPD ist eh an allem schuld, sogar für einen verregneten Sommer, wie wir von Rudi Carrell wissen.

Neben der SPD muss auch die EZB als Sündenbock herhalten. Deren Nullzins-Politik habe zu einem Abschmelzen der Erträge aus den Rückstellungen zur Absicherung der Altersrisiken geführt, so die offizielle Begründung des PKV-Verbandes für die Beitragsanhebungen. Seine Mitglieder führen durchschnittlich 30 Prozent der Beitragseinnahmen in Rückstellungen ab, aus denen die steigenden Behandlungskosten der älteren Versicherten finanziert werden sollen. Jetzt sprudelt diese Quelle aber nicht mehr so wie früher. Die Erträge reichen offenbar nicht, um die Ausgabenzuwächse insbesondere für die Altersgruppe der über 60-Jährigen zu decken. Das Geschäftsmodell eines Hedgefonds mit angeschlossener Krankenversicherung funktioniert nicht mehr wie gewünscht. Es ist ein offenes Geheimnis, dass die großen Versicherungskonzerne kaum noch Interesse am wenig ertragreichen Krankenversicherungsgeschäft haben, es aber aus Prestigegründen nicht fallen lassen wollen.

Es zeigt sich mal wieder, dass das Kapitaldeckungsverfahren ein teurer Fehler ist (siehe dazu auch hier). Hinzu kommt, dass die PKV im Unterschied zur GKV über keine effektiven Instrumente zur Kostensteuerung verfügt. Ihre Leistungsausgaben haben eine um 50 Prozent höhere Steigerungsrate als die der GKV. Privatpatienten bringen den Arztpraxen bei vergleichbaren Leistungen mehr als das Doppelte der Vergütungen für Kassenpatienten. Auch für Arzneimittel muss die PKV deutlich mehr ausgeben als die GKV. Gegen das Erwerbsstreben von Ärzten und Pharmaindustrie ist sie machtlos. Sie kennt keine Vergütungs- oder Rabattverträge und muss zahlen, was auf den Arztrechnungen und Rezepten ihrer Versicherten steht. Alles in allem ist die PKV eine Verschwendung volkswirtschaftlicher Ressourcen. Ihre Überführung in ein einheitliches Krankenversicherungssystem für alle Bürger („Bürgerversicherung“) ist ein ökonomisch rationales Projekt.

HBS-Studien: Bürgerversicherung als Jobkiller?

In dieser Existenzkrise erhält die PKV scheinbar Argumentationshilfe gegen die Bürgerversicherung von der von den Gewerkschaften finanzierten Hans-Böckler-Stiftung (HBS). In deren Auftrag hat das IGES-Institut in verschiedenen Modellen durchgerechnet, welche Folgen die Einführung der Bürgerkrankenversicherung für die Beschäftigten der PKV hätte (hier). Demnach müssten je nach Szenario zwischen 22.000 und 51.000 Stellen abgebaut werden. Bereits vor drei Jahren war der ebenfalls von der HBS beauftragte Sozialwissenschaftler Robert Paquet zu einem in der Tendenz gleichen, aber nicht in verschiedenen Szenarien durchgespielten Ergebnis gekommen (hier). Der PKV-Verband und seine publizistischen Unterstützer nutzen diese Berechnungen, um die Bürgerversicherung als Jobkiller zu diskreditieren (hier und hier). Aber sie verwerten sie sehr selektiv und zeigen, wie man mit scheinbaren Fakten schwindeln kann.

Keine Frage, die Studien von IGES und Paquet präsentieren seriöse Zahlen. Zusammen mit den Vertriebsagenturen der Versicherungswirtschaft beschäftigt die PKV über 60.000 Personen, von denen etwa 40.000 im Vertrieb arbeiten.[1] Das ist ein enormer Kostenfaktor mit einer von der Versicherungswirtschaft selbst beklagten Ineffizienz. In den Medien wird nirgendwo thematisiert, dass die PKV einschließlich der Vertriebsagenturen für die Krankenversicherung von 11 Prozent der Bevölkerung 60.000 Personen beschäftigt, wo die GKV für 89 Prozent mit 136.000 Mitarbeitern auskommt. Die Techniker Krankenkasse hat als größte gesetzliche Krankenkasse etwas mehr Versicherte als die gesamte PKV (9,5 gegenüber 9 Mio.), aber nur 13.500 Beschäftigte, also etwas weniger als ein Viertel der PKV-Mitarbeiter. Dabei hat die GKV ein größeres Aufgabenspektrum als die PKV. Sie muss sich nicht nur um die Versicherten kümmern, sondern im Unterschied zur PKV auch die umfangreichen Vertragsbeziehungen mit Kassenärzten, Krankenhäusern, Arzneimittelherstellern usw. pflegen. Diese Fakten passen nicht ins Weltbild neoliberaler Journalisten und Ökonomen, in dem die Privatwirtschaft immer und überall effizienter ist als die öffentliche Wirtschaft.

Außerdem hätte die Einführung der Bürgerversicherung nicht nur Auswirkungen auf die Versicherungswirtschaft und die GKV. Sie würde je nach Ausgestaltung die Krankenkassenbeiträge um ein bis drei Prozentpunkte absenken, was zwar in der IGES-Studie, nicht aber in den Medienberichten über sie erwähnt wird. Dadurch würde das verfügbare Einkommen der Versicherten erhöht mit entsprechenden Arbeitsmarkteffekten, wie eine von der Linken in Auftrag gegebene Studie zeigt (hier). Eigentlich sollten auch die Arbeitgeberverbände und ihre Sprachrohre in den Medien die Bürgerversicherung favorisieren, wenn sie ihre gebetsmühlenartig gestellten Forderung nach Senkung der Sozialversicherungsabgaben ernst nehmen (siehe dazu hier). Aber sie suspendieren dieses Mantra, wenn es um die ökonomische Bewertung der PKV bzw. der Bürgerversicherung geht.

Politische Fallstricke der Bürgerversicherung

Für die Überführung des dualen Systems von GKV und PKV in ein einheitliches Krankenversicherungssystem sprechen handfeste ökonomische Argumente. Die Beschränkung der PKV auf das Geschäft mit der Zusatzversicherung zu den GKV-Leistungen wäre auch kein rechtliches Problem. Das Bundesverfassungsgericht hat in seinen bisherigen Urteilen zur Sozialversicherung bzw. GKV dem Gesetzgeber einen großen Spielraum in der Umsetzung des Solidaritätsprinzips gegeben. Auf die Gewerbefreiheit wird sich die PKV jedenfalls kaum erfolgreich in Karlsruhe berufen können. Dennoch steht die Einführung der Bürgerversicherung vor drei großen Hindernissen, deren Überwindung große politische Herausforderungen sind: der Umgang mit den Rückstellungen der PKV, die Überführung der Beamten in die GKV und die Bildung eines neuen Vergütungssystems für ärztliche Leistungen.

Aus der ökonomischen Perspektive könnte man das Problem des Umgangs mit den Rückstellungen bei einer Integrierung der PKV in das GKV-System einfach lösen. Dieser nach Angaben des PKV-Verbandes aktuell 219 Mrd. Euro umfassende Kapitalstock könnte in den Gesundheitsfonds wandern, aus dem dann die Krankenversicherung aller Bürger finanziert werden würde, also auch der ehemaligen PKV-Mitglieder. Sie hätten den gleichen Anspruch auf eine umfassende medizinische Versorgung wie zuvor, sie müssten nur auf Privilegien wie kürzere Wartezeiten in Arztpraxen verzichten.[2] Ihre Krankenhausbehandlungen werden schon heute mit denselben Fallpauschalen vergütet wie die der Kassenpatienten. Für Chefarztbehandlung und 1- bzw. 2-Bett-Zimmer kommen Zusatzversicherungen auf, die auch viele Kassenpatienten haben. Es gibt Staatsrechtler, die eine Überführung der PKV-Rückstellungen in den Gesundheitsfonds für grundgesetzkonform halten. Aber ob sie auch vorm Bundesverfassungsgericht bestehen könnte, ist nicht sicher. Es ist nämlich rechtlich nicht abschließend geklärt, wem die Rückstellungen der PKV gehören. Sicher ist, dass sie nicht das Privateigentum der Versicherungen sind. Sie verwalten diesen Fonds als Treuhandvermögen für ihre Versicherten, die ebenfalls kein individuelles Eigentumsrecht an den von ihren Beiträgen finanzierten Anteilen haben. Die Rückstellungen der PKV gehören ihren Versicherten als quasi Kollektiveigentum. Ihre Überführung in den Gesundheitsfonds ist rechtlich kompliziert, aber nicht unmöglich. Sicher wird sich die Versicherungswirtschaft nicht kampflos geschlagen geben. Daher wird diese Causa wohl beim Bundesverfassungsgericht landen, egal welche Lösungen sich Politiker für dieses Problem einfallen lassen.

Das kann man auch bei einer Überführung der Beamten in die GKV nicht ausschließen. Sie erhalten für medizinische Behandlungen eine staatliche Beihilfe von 50 bzw. 70 Prozent (Pensionäre). Der Rest wird von der PKV abgedeckt, deren Versicherte zu knapp der Hälfte Beamte sind. Würde man sie alle zu Pflichtversicherten in der GKV machen, wäre das vermutlich der Anfang vom Ende des PKV-Systems. Aber dafür benötigt man die Zustimmung sowohl des Bundestages als auch des Bundesrates. Die Länder und Kommunen stellen die große Mehrheit der Beamten. Sie leiden unter den steigenden Beihilfekosten, aber eine Bürgerversicherung würde erst langfristig Entlastung bringen. Zwar würde der Staat seinen Alimentationsverpflichtungen auch nachkommen, wenn Beamte Pflichtmitglieder in der GKV und die Dienstherren den Arbeitgeberanteil tragen würden. Allerdings gilt das nur für die aktiven Beamten, nicht aber für die Pensionäre, deren Beihilfeanteil bei 70 Prozent liegt. Sie würden nach Lage der Dinge weiterhin im Beihilfesystem bleiben. Dessen Kosten würden in den nächsten Jahrzehnten zwar allmählich abschmelzen, dem stünden aber die Sozialabgaben für jüngere Beamte gegenüber, die heute nicht anfallen. Eine solche Doppelbelastung könnten die Länder und Kommunen nur mit einem höheren Anteil am Steueraufkommen oder Anhebungen der von ihnen erhobenen Abgaben stemmen. Die Bürgerversicherung rechnet sich für die öffentlichen Haushalte erst in vielen Jahren und solche langfristigen Kalkulationen werden gerne mit der fiskalpolitischen Keule der „schwarzen Null“ erschlagen.

Die Schaffung eines einheitlichen Vergütungssystems für ärztliche Leistungen steht zwar nicht vor solchen rechtlichen und fiskalischen Problemen, aber sie hat ein großes Krawallpotenzial. Die Arztpraxen machen gegenwärtig im Durchschnitt etwa 30 Prozent ihres Umsatzes mit Privatpatienten. Da Kassenpatienten für vergleichbare Leistungen nur halb so viel Honorar einbringen, drohen Umsatzeinbußen von durchschnittlich 15 Prozent. Das wäre aber nur für einige Arztpraxis wirklich eine Existenzbedrohung. Deren durchschnittlicher Umsatz betrug 2011 nach Angaben des Statistischen Bundesamtes (hier) 336.000 Euro, der Anteil der Praxiskosten lag bei 50 Prozent. Bei einem um 15 Prozent auf 285.600 Euro sinkenden Umsatz bliebe immer noch ein Bruttoüberschuss von 143.000 Euro. Ärzte in Gemeinschaftspraxen kämen wegen der niedrigeren Praxiskosten auf 150.000 Euro. Diese Zahlen dürften aktuell wegen der inzwischen erfolgten Vergütungsanhebungen für Kassenärzte jeweils um etwa 10 Prozent höher liegen. Auf jeden Fall bringt die Bürgerversicherung die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte kaum in wirkliche Existenznöte. Auch wären sie nach Fachrichtungen und Regionen bzw. Stadtteilen unterschiedlich betroffen. Hausärzte machen noch nicht einmal halb so viel Umsatz mit Privatpatienten wie Orthopäden oder Dermatologen. Arztpraxen in ländlichen Regionen und Stadtteilen mit einkommensschwacher Bevölkerung hätten meist nur geringe Umsatzeinbußen. Das gilt generell auch für Krankenhäuser. Der Status des Privatpatienten ist dort, wie erwähnt, von einer Zusatzversicherung anhängig, die weiterhin abgeschlossen werden könnte. Ärztinnen und Ärzte würden also auch bei einer Bürgerversicherung immer noch zu den Spitzenverdienern zählen. Aber dennoch werden sie gewaltigen Krach schlagen, von dem sich Politiker schon immer haben beeindrucken lassen.

Der Übergang vom dualen zum einheitlichen Krankenversicherungssystem ist zwar, wie gezeigt, mit rechtlichen und politischen Fallstricken verbunden, aber diese Probleme sind prinzipiell stufenweise lösbar. In den Niederlanden hat man für ein solches Projekt zwanzig Jahre benötigt (Näheres hier). Die Bertelsmann Stiftung hat 2013 zusammen mit der Verbraucherzentrale einen von Experten ausgearbeiteten Zehn-Punkte-Plan präsentiert, der zeigt, wie es auch bei uns funktionieren könnte (hier). Man muss nicht mit allen dort empfohlenen Schritten einverstanden sein, etwa mit der Vermeidung von Einkommensverlusten der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte durch Aufstockung ihres Budgets. Aber der Vorschlag ist eine gute Arbeitsgrundlage für einen Masterplan zur Schaffung eines einheitlichen Krankenversicherungssystems. Dieses Ziel muss man freilich politisch wirklich anstreben und nicht nur als Wahlkampfmonstranz alle vier Jahre vor sich her tragen.

 


Anmerkungen

[1] Die IGES-Studie errechnet 42.000 Mitarbeiter der PKV. Paquet bezieht in seiner Studie auch die Vertriebsagenturen mit ein und kommt auf rund 60.000 Arbeitsplätze.

[2] Die staatliche Beihilfe für Beamte hat einen der GKV in etwa entsprechenden Leistungskatalog.

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