Soziales | 23.05.2017

Sozialstaat als Krisenkanal: Die Austerity-Effekte in den Regionen

Wie die nationalen Sozialordnungen und die europäische Raumordnung durch die Krisenpolitik des autoritären Neoliberalismus zerstört werden.

In den sieben Jahren der internationalen und der europäischen Finanz-, Budget- und Realkrise hat sich eine in der Öffentlichkeit in ihrer Dramatik noch immer nicht erfasste Transformation des Kapitalismus vor allem auch politisch-ökonomisch vollzogen. Der vormalige wohlfahrtsstaatlich-keynesianische Teilhabe-Kapitalismus ist in einen autoritär-neoliberalen Ausgrenzungs-Kapitalismus umgewandelt worden.

Gleichzeitig ist der „milde“ Imperialismus der EU einem „scharfen“ Imperialismus mit hochriskanten militärischen Optionen gewichen. Das vorerst gescheiterte, intransparente Freihandelsabkommen TTIP wird einen weitreichenden Abbau der noch vorhandenen Reste von Gemeinwirtschaft oder wenigstens öffentlicher Wirtschaftskontrolle bewirken.

Zum Grundbestand der Vorkrisen-EU hat ein Neben- und Miteinander nationaler Sozialordnungen und nationaler, vor allem aber auch europäischer Raumordnung(en) gehört. Dem Sozialmodell Europas, so unscharf und widersprüchlich es war, hat eine polyzentrisch-pluralistische Raumstruktur entsprochen. Die vielgestaltigen nationalen Sozialordnungen erlaubten vor allem eine optimale Bewirtschaftung der nationalen Arbeitsbevölkerungen und waren nach dem Wegfall von Wechselkurspolitiken das Hauptmittel der Konkurrenz zwischen den Volkswirtschaften. Die polyzentrische Raumordnung erlaubte eine breite und tiefe Erschließung der natürlichen, wirtschaftlichen und gesellschaftlichen Ressourcen und deren am Vorteilsgewinn orientierten Austausch.

Die Öffentlichkeit muss sowohl Mario Draghi (Europäische Zentralbank) wie auch Michael Hüther (Institut der Deutschen Wirtschaft) für ihre schon frühzeitig getroffenen Klarstellungen zum europäischen Sozialmodell und zum europäischen Polyzentrismus dankbar sein.

Nach Draghi und Hüther seien beide Leitbilder erledigt. So wie die nationalen Sozialordnungen den Handel mit der Ware Arbeitskraft eingehegt haben, so hat die europäische Raumordnung den Handel mit Standorten der Wirtschaft eingehegt. Mit der Forderung nach „Strukturreformen“ einerseits und nach „Zentrum und Peripherie“ andererseits soll eine weitere Verbilligung der Ware Arbeitskraft auch durch Abkehr von der Flächendeckung bei den Arbeitsplätzen und in der Daseinsvorsorge erreicht werden.

Die typische Kritik, soweit sie sich auf die nationalen und subnationalen Bühnen dieser Neuausrichtungen bezieht, kreist im Bereich der Sozialordnung um das Konzept „Sozialabbau“. Im Bereich der Raumordnung hat sie noch keinen klaren Fokus: Die Kritikthemen reichen von Augenfälligkeiten wie dem Verfall der Infrastruktur oder dem Wohnraummangel in bestimmten Großstädten und Wachstumsregionen bis zu Forderungen nach Rekommunalisierung der Versorgungswirtschaft. Konsistent modelliert sind die Zusammenhänge von Krise und Raumordnung bislang jedenfalls nicht.

Raumordnung und Sozialsicherung: Mobilisierung und Formierung der Ware Arbeitskraft

Will man die Zusammenhänge von Raumordnung und Krise systematisch aufklären, muss man zunächst die Rolle der Raumordnung für die Krisenentstehung erhellen, um dann daraus die Rückwirkungen der Krise auf die Raumordnung verdeutlichen zu können.

Unzweifelhaft war es in den Jahrzehnten nach dem Zweiten Weltkrieg die wesentlichste Aufgabe der nationalen Raumordnungspolitiken, das Wirtschaftswachstum, sprich: Die kapitalistische Erzeugung von Mehrwert durch Handel mit Arbeitszeit durch die Mobilisierung der handwerklich-landwirtschaftlichen Bevölkerungen für den industriellen Arbeitsmarkt zu bewerkstelligen. Gleichzeitig sollte damit der inländische Markt für Industrieerzeugnisse erweitert werden.

Dabei konnte dies wegen der bestehenden weltpolitischen Konfrontation zwischen Neokapitalismus und Realsozialismus bevorzugt nur durch „Incentives“ (Anreize), nicht jedoch durch „Pressure“ (Druck) erfolgen.

Das Konzept flächendeckender Daseinsvorsorge in einem gestuften System zentraler Orte erfüllte genau diese Funktion. Einerseits erleichterte es die notwendige Qualifikationsanpassung der zusätzlichen Erwerbsbevölkerung nebst Umkonditionierung des Konsumverhaltens. Andererseits ermöglichte es die angestrebte Lohndämpfung durch die verbesserte Bereitstellung öffentlicher Einrichtungen und öffentlicher Dienste als Lohnsurrogat. Im Kern war die „Mobilisierung“ von Arbeitskraftpotentialen durch Raumordnung dabei „Baurecht“.

Das andere Phänomen dieser Jahrzehnte war der stetige Ausbau des sogenannten „Normalarbeitsverhältnisses“, d.h. arbeitslebenslanger, sozial gesicherter Vollerwerbstätigkeit als Kern der Sozialordnung und im Wesentlichen über das „Arbeitsrecht“ und das „Sozialrecht“. An zentraler Stelle stand dabei die Rentenreform der 1960er Jahre, die Renten zu Alters-Löhnen machte und natürlich über die steigenden Nebenlöhne, d.h. Beiträge, zunächst das Lohnniveau erhöhte.

Entscheidender aber war die Einbindung der Organisationen der Arbeitskraft in eine „Sozialpartnerschaft“ mit den Organisationen der Kapitalseite: Eben die rechtliche und politische „Formierung“ der Ware Arbeitskraft.

Wie sehr sich die Verhältnisse in den zurückliegenden Jahrzehnten verändert und verschärft haben, kann man sowohl in der Raumordnung wie in der Sozialordnung ablesen. An die Stelle des mit Entwicklungs- und Förderprogrammen vielfältigster Art umworbenen „Nebenerwerbs“-Landwirts ist heute der „Aufstocker“-Niedriglöhner getreten, dem mit dem SGB II auch der Zwang zum Umzug in abgehängte Quartiere droht. „Incentives“ sind durch „Pressure“ ersetzt. Und die Renten-„Reformen“ der letzten beiden Jahrzehnte waren nichts anderes als Lohnsenkungen auf dem Umweg über die Nebenlöhne.

Wie weitreichend sich Raumordnung und Sozialsicherung wechselseitig durchdringen, kann exemplarisch im Falle des Anschlusses der DDR an die BRD gezeigt werden: Nach erfolgreicher Zerstörung der realsozialistischen Gemeinwirtschaft bei gleichzeitiger Übernahme der neokapitalistischen Sozialversicherungseinrichtungen wurde das neu hinzugewonnene Gebiet zu einem zusätzlichen Absatzmarkt und Wachstumsschub für die Großwirtschaft der BRD. Die dafür notwendige Kaufkraft wurde durch die Sozialtransfereinkommen der stillgelegten Arbeitskräfte der vormaligen ostdeutschen Wirtschaft geschaffen, soweit diese nicht auf westdeutsche Arbeitsplätze abgewandert waren.

Nachdem dieser hohe Transferbedarf allerdings zu Beitrags-, d.h. Nebenlohnsteigerungen vor allem für die Wirtschaft des vormaligen BRD-Gebietes führte, wichen die dortigen Unternehmen, aber auch die Unternommenen, in immer stärkerem Maße in Minijobs und andere Prekärarbeit einschließlich Scheinselbständigkeit aus, die kaum oder gar nicht mit Sozialbeiträgen belegt waren.

Das Ergebnis ist heute ein zweigeteilter Arbeitsmarkt in Gesamtdeutschland, bei dem räumlich Minijobs etc. in West- und Süddeutschland sehr viel stärker vertreten sind als in Ostdeutschland – mit ihrem allerdings auch niedrigeren Lohnniveau. Ihrerseits sind die alten Bundesländer sozial geteilt in Gebiete mit „Niedriglöhnerprägung“ und in Gebiete mit „Besserverdienerprägung“, während die neuen Bundesländer in hohem Maße durch „Langzeitarbeitslose“ und „Rentenempfänger“ geprägt sind.

EU-Spardiktat: Schock für die Transfers in die Regionen

Das gesamte Transfersystem in Deutschland, also sowohl die aus Steuern wie die aus Beiträgen finanzierten Transfers, hat sowohl explizite räumliche Aufgabenstellungen wie auch implizite räumliche Wirkungsweisen. So sollen der Länderfinanzausgleich, der Solidarpakt und auch die Umsatzsteuerverteilung vor allem dem Leistungsfähigkeitsausgleich zwischen den Ländern und den Gemeinden dienen.

Dem gegenüber sind die Sozialversicherungen und die Sozialhilfe dem Einkommensersatz und Einkommensausgleich bei Einzelpersonen oder Bedarfsgemeinschaften gewidmet. Durch die räumlich unterschiedliche Dichte der Bezugsberechtigten von Sozialtransfers kommt es gleichwohl zu ganz erheblichen Verstärkungen oder Abschwächungen schon bestehender Disparitäten zwischen den Teilgebieten und Siedlungsräumen in Deutschland. Dabei sind letztlich die impliziten Raumwirkungen der Beitragstransfers von sehr viel größerem Gewicht als die expliziten Raumaufgaben der Steuertransfers: Das Sozialbudget umfasst derzeit knapp 900 Milliarden Euro, der Länderfinanzausgleich bewegt derzeit über 10 Milliarden Euro.

Gegenwärtig bereitet sich im Bereich der räumlichen Transfers eine Krisen-Folgesituation vor, deren Ausgang noch gar nicht abzusehen ist: Einerseits stehen umfassende Neuordnungen des Länderfinanzausgleichs, des Solidarpaktes und der Umsatzsteuerverteilung an. Allein schon im Bereich des Länderfinanzausgleichs haben die leistungsstarken Bundesländer Bayern und Hessen ihre Solidarität aufgekündigt.

Sofern sich aus solchen landespolitischen oder etwa aus gesamtwirtschaftlichen Gründen die Finanzlage von transferbedürftigen Bundesländern verschlechtert, können diese ihre Lage aber auch wegen der deutschen Schuldenbremse und wegen des europäischen Fiskalpakts nicht über eine verstärkte Kreditaufnahme verbessern.

Diese Problemzuspitzung wäre vielleicht noch überschaubar: Es kommt aber ein noch viel gravierenderer Faktor hinzu: Die im Zuge der Kriseninstrumentalisierung unter Führung des deutschen Machtkartells – aber auch mit Unterstützung der Eliten der übrigen EU-Länder –durchgesetzte Austerity-Politik hat unter der Überschrift von „Strukturreformen“ die nationalen Sozialsicherungssysteme zu Aktionsfeldern massivster Leistungskürzungen umfunktioniert. Betroffen sind davon insbesondere die Alterssicherungssysteme und die Gesundheitssysteme.

Die vormalige Methode der „Offenen Koordinierung“ zwischen den Einzelstaaten ist durch ein „Einheitliches Spardiktat“ ersetzt worden. Da der europäische Fiskalpakt im Unterschied zur deutschen Schuldenbremse auch für die Sozialversicherungen gilt, ist aus dem Bereich der Sozialsicherungssysteme mit ihrem enormen Volumen und ihren impliziten Raumwirkungen mit regional extrem schwierigen Situationen zu rechnen.

Eine regelrechte, dann auch gesamtwirtschaftliche Abwärtsspirale droht, wenn bei weiterer Verschlechterung der Lebensbedingungen – etwa in den neuen Bundesländern auf Grund der beschriebenen Entwicklungen – eine erneute Übersiedlungswelle in die alten, vor allem die südlichen Bundesländer in Gang kommt. Nicht nur nehmen die Übersiedelnden die Ausbildungsinvestitionen aus den neuen Bundesländer in die alten Bundesländer mit – entschädigungslos. Sie üben in den alten Bundesländern durch Erhöhung des Angebotes qualifizierter Arbeitskräfte auch Druck auf Lohnbereiche aus, die noch nicht bereits durch Minijobs und Prekärarbeit geschwächt sind.

Sozialbudget: Funktionselement von Exportexzess und Finanzkapitalismus

Aus Sicht dieser Größenordnungen erscheint es notwendig, vorrangig das Sozialbudget mit seinen impliziten Raumwirkungen als Kanal für die Regionaleffekte der Finanz-, Real- und Budgetkrise, oder besser gesagt – der mit der Krise legitimierten Austerity-Politik zu untersuchen. Hierzu ist es notwendig, zunächst die Funktion des Sozialbudgets im „Geschäftsmodell Deutschland“ überhaupt darzustellen.

Wenn man die überreichliche Literatur zum „Sozialstaat“ überblickt, gibt es nur einige wenige Diskussionsstränge und einige wenige Autoren, die über das individualisierende, juridische, normen- und pro- und kontra Fakten orientierte, bevorzugt panel- und indikatorenhuberisch orientierte Paradigma der Sozialstaatsdiskussion hinausgehen. Fast ausschließlich wird der kapitalistische Sozialstaat gegen die kapitalistische Krise in Schutz genommen.

Im Unterschied dazu wird hier der kapitalistische Sozialstaat als Mitschuldiger der kapitalistischen Krise angezeigt. Es ist zwar richtig, dass die einzelnen Sozialleistungen in Geld oder in Diensten gekürzt und verschlechtert werden – aber der Sozialstaat selbst, das Sozialbudget als solches wird gerade nicht verringert oder verkleinert, sondern sogar noch ausgebaut und erhöht.

Die bittere Wahrheit ist, dass ein expandierender Sozialstaat – sprich ein wachsendes Sozialbudget vorwiegend finanziert aus Abgaben auf Lohneinkommen – dem politischen System auch immer mehr Möglichkeiten bieten, nicht nur die Lohnabgaben als Ersatz für die Gewinn- und Vermögensbesteuerung zu missbrauchen.

Die entscheidende Funktion des expandierenden Sozialstaats besteht darin, die Löhne über nominal und real drastisch sinkende Ersatzlöhne (Alter, Krankheit, Arbeitslosigkeit etc.) als Gesamtlöhne stetig gegenüber den Gesamtgewinnen (Gewinne und Abschreibungen) zu senken.

Ein Paradebeispiel ist hier die Riester-Rente). Man kann es auf eine griffige Formel bringen: Der (kapitalistische) Sozialstaat ist keineswegs in Gefahr – der (kapitalistische) Sozialstaat selbst ist die Gefahr. In der Krise dieser Jahre zeigt dies sich ganz besonders in seinen verschärften Negativwirkungen für die Raumordnung.

Mögliche Wirkungen des Sozialbudgets als Krisenkanal in die Regionen

Mögliche Auswirkungen eines im Zuge der Austerity-Politik nunmehr stillstehenden oder abnehmenden Sozialbudgets auf die Relationen zwischen wichtigen Aggregaten der Volkswirtschaftlichen Gesamtrechnung, wie sie für das „Geschäftsmodell Deutschland“ charakteristisch sind, werden nachfolgend skizziert.



Auf der hier exemplarisch gewählten Ebene der Hauptkonten der Volkswirtschaftlichen Gesamtrechnung (VGR), also Entstehung, Verwendung und Verteilung des Bruttonationaleinkommens, sind die Steuer- und Beitragseinnahmen als Aufbringungsseite und die Sozialinfrastruktur- und Sozialtransferausgaben als Aufwendungsseite des Sozialbudgets noch nicht ausdifferenziert.

Es sei nur so viel gesagt: Sozialinfrastruktur- und Sozialtransferausgaben sind sowohl in „Investitionen“ wie auch im „Konsum“ und selbst in Exporten und Importen enthalten. Sie spielen damit gemäß ihrer regionalen Variation auch eine größere oder kleinere Rolle für die Entstehung wie auch für die Verteilung des Bruttonationaleinkommens.

Hier interessieren nun die in den Institutionen des Sozialbudgets und den Sektoren der Sozialwirtschaft schon per se angelegten Inzidenzen und Tendenzen, die zu einer Verstärkung anstelle der erwünschten Abschwächung von regionalen Ungleichheiten, also einer Verschlechterung anstelle einer Verbesserung der Raumordnung führen.

Gesetzliche Krankenversicherung als Instrument der Senkung der Lohnquote

Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) auf der Grundlage von Lohnabgaben gehört zum ältesten Kernbestand des deutschen Sozialstaats/ Sozialbudgets. Dabei hat die Entwicklung von unterschiedlichen Kassenarten, das sogenannte „Gegliederte System“, das jahrzehntelang als unantastbar gegolten hat, mit der Einführung des „Gesundheitsfonds“ 2009 im Windschatten der Krise ein schnelles Ende gefunden.

Gleichzeitig stellt die Einführung des „Gesundheitsfonds“ in Gesamtdeutschland – mit Ausnahme der Einführung einer Einheitsversicherung in der vormaligen DDR – die am tiefsten gehende institutionelle Änderung der Gesetzlichen Krankenversicherung dar, die zugleich die GKV zu einem besonders wirkungsvollen Instrument der Lohnquotensenkung im Rahmen der EU-Austerity-Politik macht.

Gesundheitsfonds: Umverteilung von den schwächeren zu den stärkeren Regionen

Regional wirkt der Zentrale Gesundheitsfonds wie ein finanzwirtschaftlicher Staubsauger: Er zieht über die Kassenkonzerne von den Bruttoeinkommen der Mitglieder einen bundeseinheitlichen sozusagen „negativen“ Beitragssatz ein, der um die 15 Prozent schwankt.

Entscheidend ist, dass alle Regionen nach Anzahl ihrer Sozialversicherungspflichtigen und nach Höhe der Arbeitsentgelte – ungeachtet ihrer Wirtschaftskraft, Gesundheitsversorgung und Bevölkerungsgliederung – Beitragsabflüsse nach dem gleichen Prozentsatz tragen müssen.

Soweit es umgekehrt die Beitragszuflüsse betrifft, die über die Geld- und Sachleistungen der Kassenkonzerne an ihre Versicherten in die Regionen gelangen, sieht dies ganz anders aus: Wieviel von den über den „negativen“ Beitragssatz in den Zentralen Gesundheitsfonds aus einer Region abgeflossenen Mittel in diese als Geld- und Sachleistungen der Kassenkonzerne wieder zurückfließt, könnte in einen „positiven“ Leistungssatz umgerechnet werden. Dieser „positive“ Leistungssatz würde für die Regionen, im Unterschied zum „negativen“ Beitragssatz, sehr unterschiedlich ausfallen.

Entscheidend für die Rückflüsse in die jeweiligen Regionen ist vor allem deren Ausstattung mit Berufen und Einrichtungen der Gesundheitswirtschaft, denn diese rechnen die für die Regionen bzw. ihre Bevölkerungen erbrachten Leistungen mit den Kassenkonzernen ab.

Wesentlich ist, dass vor allem die wirtschaftlich starken Regionen zugleich auch eine besonders hohe Ausstattung mit Arztpraxen, Therapieberufen, Apotheken, Rehaeinrichtungen etc. haben. Dementsprechend hoch sind auch die Beitrags- bzw. Leistungsrückflüsse aus dem Zentralen Gesundheitsfonds in solche wirtschafts-, insbesondere gesundheitswirtschaftsstarken Regionen. Sie hätten einen höheren „positiven“ Leistungssatz als die schwächeren Regionen.

Vereinfacht gesagt: Der Zentrale Gesundheitsfonds begünstigt die stärkeren Regionen auf Kosten der schwächeren Regionen. Er verteilt wirtschaftliche Wertschöpfung aus den Stagnations- und Krisenregionen in die Prosperitätsregionen um. Da es sich bei den umverteilten Finanzmitteln um Beiträge auf Arbeitseinkommen, d.h. Lohnbestandteile handelt, bewirkt der Zentrale Gesundheitsfonds Nebenlohnkürzungen zu Lasten der Beschäftigten in den benachteiligten Regionen und Nebenlohnerhöhungen zu Gunsten der Beschäftigten in den bevorzugten Regionen.

Hier muss noch angemerkt werden, dass der Zentrale Gesundheitsfonds mittlerweile beinahe 200 Milliarden Euro jährlich zwischen den schwächeren und den stärkeren Regionen umverteilt – leider nimmt die Öffentlichkeit davon so gut wie keine Notiz. Heftig diskutiert wird dagegen der Föderale Finanzausgleich zwischen den Bundesländern mit seinen geradezu läppischen 10 Milliarden Euro Umverteilungsvolumen.

Die regionalen Umverteilungswirkungen der GKV, die auch unabhängig vom Zentralen Gesundheitsfonds und vor dessen Errichtung – wenn auch nicht so ausgeprägt – bestanden haben, sind seit beinahe drei Jahrzehnten eine Art „finanzpolitisches Geheimthema“ unter Experten. Das Politische System hat aus gutem Grund stets dafür Sorge getragen, dass es ein Geheimthema bleibt.

Kassenkonzerne: Umverteilung von den Löhnen zu den Gewinnen

Ähnlich unerörtert wie die regionalen Umverteilungswirkungen der GKV von den schwächeren zu den stärkeren Regionen bleiben auch die sozialen Umverteilungswirkungen der GKV von den Lohn- zu den Gewinneinkommen innerhalb des Volkseinkommens.

So wie die Beschäftigten in den schwächeren Regionen mit der Etablierung des Zentralen Gesundheitsfonds den unerklärten Krieg um eine auch regional ausgleichende Krankenversicherung verloren haben, so haben sie mit der Liquidierung der autonomen, regionalen und gemeinwirtschaftlichen Krankenkassen (AOK, BKK, IKK, LKK) den unerklärten Krieg um eine vor allem sozial ausgleichende Krankenversicherung verloren.

Die sich häufenden Meldungen über Leistungsverweigerungen der Krankenkassen sind die logische Konsequenz eines „Geschäftsmodells“ Gesetzlicher Krankenversicherung, bei dem durch eine faktisch degressive, weil jeweils aus den Vorjahresausgaben abgeleitete Gesamtbudgetierung der Beiträge zur Krankenversicherung anhaltend unter den Produktivitätszuwachs gedrückt wird.

Gleichzeitig findet ein gnadenloser Konkurrenzkampf bislang vor allem um „risikogünstige“, nunmehr auch um „risikoausgleichsbegünstige“ Mitglieder statt. Dieser Konkurrenzkampf ist durch die seit Beginn des Jahres 2015 noch verschärfte Infamie der „Zusatzbeiträge“ nur für die Beschäftigten, nicht aber für die Unternehmen weiter angeheizt worden. Mit dem Geschäftsmodell „konkurrierender Kassenkonzerne“ hat das Politische System die GKV als einen Automatismus der Nebenlohnsenkung bzw. der unsichtbaren Neben-Gewinnsteigerung installiert.

Voraussetzung: Zerschlagung der autonomen und regionalen sozialen Krankenkassen

Um diese beiden Funktionen der GKV – regionale Umverteilung zu Gunsten der Wachstumsregionen, soziale Umverteilung zu Gunsten der Gewinneinkommen – installieren zu können, hat das politische System allerdings zunächst die tradierte Krankenversicherung selbst zerstören müssen. Nach einem Jahrzehnt „Krankenkassen-Reform“ (1982 – 1992) waren von der vormaligen GKV als eines institutionell gegliederten und territorial gestuften Systems autonomer, mehrheitlich regionaler und gemeinwirtschaftlicher Krankenkassen nur noch die Namen übrig.

Der Grund für die Zerschlagung der autonomen und regionalen sozialen Krankenkassen liegt auf der Hand: Es handelte sich um Lohnfonds der Beschäftigten in den Regionen, die von der Beschäftigtenseite und der Unternehmerseite in regionaler Selbstverwaltung kontrolliert wurden und jeweils ein Gleichgewicht zwischen Wirtschaftskraft, Lohnniveau, Gesundheitswesen und Behandlungsbedarf in der Region finden mussten. Zusätzlich gab es einen alle Kassenarten übergreifenden solidarischen Finanzausgleich für die Ausgaben der Rentner-Krankenversicherung.

Der Mehrzahl dieser Krankenkassen unterstand als regionale Körperschaften zudem der Aufsicht der Länder. Direkte Eingriffe in die Versorgungsentwicklung und in die Beitragsgestaltung oder gar Zugriffe auf die Finanzmittel des Gesundheitsfonds und damit der Kassenkonzerne, wie dies mittlerweile möglich und üblich ist, waren unter den vormaligen Bedingungen kaum möglich. Insbesondere die über den Zentralen Gesundheitsfonds mögliche massive Beeinflussung der transferfinanziellen Ausstattung der Regionen und die über den sogenannten „Gemeinsamen Bundesausschuss“ zentralpolitische Vorgabe laufender Verschlechterungen der gesundheitlichen Gegenleistungen für die pflichtweisen Krankenkassenbeiträge waren bei diesem vormaligen Gefüge nicht möglich.

Krankenhausversorgung: Prekärer Sektor der Gesundheitsversorgung

In der Fachöffentlichkeit wird seit langen Jahren das Phänomen „Krankenhausfeindliche Politik“ erörtert. Hauptakteure sind hier die Bundesregierungen unterschiedlichster Zusammensetzung und die Krankenkassenverbände. Gleichzeitig wird schon seit Beginn der Krankenhausförderung und Krankenhausplanung in den 1970er Jahre darauf hingewiesen, dass die Krankenhausversorgung ausgeprägtere Sozialfunktionen als andere Sektoren der Gesundheitsversorgung erfüllt. Sie wird von sozial schwächeren Patientinnen und Patienten stärker als von Patientinnen und Patienten aus anderen Schichten in Anspruch genommen.

Bis in die 1990er Jahre, d.h. bis zur Einführung der Pflegeversicherung, haben die Krankenhäuser auch einen wesentlichen Teil der Pflegeversorgung getragen – um dafür von Bundesregierungen und Kassenverbänden mit dem Dauervorwurf der „Fehlbelegung“ belohnt zu werden. Im Hintergrund der dann forcierten Herauslösung der Pflegeversorgung aus der Krankenhausversorgung stand vor allem das Interesse, diesen durch eine schwierige Lebenslage geprägten Teil der Gesundheitsversorgung aus der Vollkostendeckung der Gesetzlichen Krankenversicherung in die nur Teilkostenversicherung der Pflegeversicherung zu überführen und dadurch zu verbilligen bzw. zu Privatkosten zu machen.

Interessant ist, dass die schon seit Mitte der 1970er Jahre forcierte Politik des Leistungsabbaus in der Gesundheitsversorgung in erster Linie auf den Krankenhaussektor fokussiert war. Dies hatte vor allem machtpolitische Gründe: Im Unterschied zur pharmazeutischen Industrie und zur Ärzteschaft war das Krankenhauswesen trägerschaftlich zersplittert und zudem in Länderzuständigkeit. Gleichzeitig wurden dort rund ein Drittel der Leistungsausgaben der Gesundheitsversorgung getätigt.

Es lag also nahe, was dann auch geschah. Dass Kassenverbände und Kassenärzteschaft eine Jahrzehnte anhaltende „Unwirtschaftlichkeitskampagne“ gegen die Krankenhäuser inszenierten und insbesondere „Überkapazitäten“ anprangerten.

Dieser Konflikt zwischen Krankenhausversorgung einerseits und Arztversorgung sowie Krankenkassen andererseits setzte sich speziell auf der Ebene der Krankenhausbedarfsplanung der Länder um in einen Dauerkonflikt bezüglich einer „Regionalisierung“ oder „Zentralisierung“ der Krankenhausversorgung. Hierbei stand das Prinzip „Regionalisierung“ für eine umfassende Sicherung der Sozialfunktion der Krankenhausversorgung, während des Prinzip „Zentralisierung“ Deckformel für eine schrittweise Ökonomisierung und Kommerzialisierung der Krankenhausversorgung war.

Heute muss konstatiert werden, dass der dreißigjährige Kampf der Bevölkerungen vieler deutscher Regionen um eine soziale Krankenhausversorgung verloren ist. Sie ist überwiegend nur noch profitorientiertes Investitionsobjekt und budgetorientiertes Spardiktat. Mit der letztendlichen Durchsetzung einer Krankenhausfinanzierung durch DRG-Preise im Rahmen eines defizitären Krankenhausbudgets und bei anhaltendem Investitionsrückgang in die öffentlichen und freigemeinnützigen Krankenhäuser war die Sache entschieden.

Mittlerweile ist ein Zustand erreicht, bei dem die Hälfte der deutschen Krankenhäuser nicht mehr ausreichend investitionsfähig ist. Für die Finanzierung der Krankenhausinvestitionen sind die Länder, für die Finanzierung der Betriebskosten die Krankenkassen zuständig.

Es liegt auf der Hand, dass bei einer weiteren Verschlechterung der Finanzlage der Länder, die sich fraglos beim Wirksamwerden der Schuldenbremse, des Fiskalpakts und durch zu erwartende Benachteiligungen beim Länderfinanzausgleich etc. ergeben, die Krankenhausinvestitionen noch prekärer werden. Derzeit liegt der Investitionsstau im Krankenhaussektor bei rund 15 Milliarden Euro. Aktuell werden jährlich 5,4 Milliarden Euro benötigt, um den laufenden Investitionsbedarf zu decken.

Zudem steigt die Zahl der Krankenhäuser, die mit Verlust abschließen. Sie liegt derzeit bereits bei 35 Prozent aller Krankenhäuser. Auch die Zahl der insolvenzbedrohten Krankenhäuser steigt weiter. Sie liegt mittlerweile bei 16 Prozent aller Krankenhäuser.

Diese Situation wurde nicht allein durch die stetige Verringerung der Investitionsmittel der Länder für die Krankenhausinvestitionen herbeigeführt. Vermutlich noch negativer haben sich die zu niedrigen Krankenhaus-Butgetsteigerungen und das DRG-Preissystem auf eine wirtschaftliche Führung der Krankenhäuser, insbesondere eine angemessene Personalausstattung bei angemessener Personalentlohnung ausgewirkt. Gelegentliche Finanzhilfen aus dem Bundeshaushalt bleiben demgegenüber marginal.

Die tatsächlichen Absichten der gegenwärtigen Bundesregierung wie schon der Vorläuferregierungen zeigt der neu gebildete Krankenhausabschlacht-Fonds. Hier soll 1 Milliarde Euro für das Wegmobben von 200 der derzeit 2017 Krankenhäuser eingesetzt werden.

Krankenhäuser: Einfallstore für die EU-Austerity-Strategie und den TISA-Kapitalismus*

Zwar war die vormals überwiegend gemeinwirtschaftliche Krankenhausversorgung in Deutschland schon vor dem Beginn der Finanz-, Budget- und Realkrise im Jahre 2008 nach jahrzehntelangen Auseinandersetzungen in eine privatkapitalistische Anlagesphäre „transformiert“ worden. Dies hat allerdings bislang noch nicht zu extremen, wenngleich weiter zunehmenden Lücken in der Flächendeckung mit Krankenhausleistungen geführt.

Durch eben diese noch einigermaßen erkennbare räumliche Ausgeglichenheit im akutstationären Sektor hat auch die vom Zentralen Gesundheitsfonds bewirkte Umverteilung von Beitrags-, d.h. Lohnfinanzen aus den schwächeren in die stärkeren Regionen bislang nicht noch größere als die feststellbaren Ungleichgewichte bewirken können.

Nunmehr hat allerdings die EU-Austerity-Strategie ihren bisherigen Schwerpunkt von Lohn- und Rentensenkungen auf Ausgabensenkungen im Gesundheitsbereich verlagert. Dementsprechend wurde in Deutschland eine Kampagne zur Differenzierung und Reduzierung der Krankenhauskapazitäten angekündigt. Es ist folglich absehbar, dass die bisherige Ausgleichswirkung des Krankenhaussektors gegenüber den regionalen Negativeffekten des Zentralen Gesundheitsfonds zunehmend entfallen wird.

Über die direkten Angriffe des politischen Systems und der Kassenkonzerne auf die Standorte und Fachabteilungen der Krankenhausversorgung ist die Krankenhauswirtschaft in Deutschland durch die spezifische Art ihrer Finanzierung dem EU-Austeritydruck viel mehr als die anderen Sektoren der Gesundheitswirtschaft ausgeliefert.

Während die Leistungserbringung in der restlichen Gesundheitswirtschaft im Wesentlichen aus den Beitragsmitteln der GKV erfolgt, die zwar unter den europäischen Fiskalpakt, aber nicht unter die deutsche Schuldenbremse oder gar den Länder- Finanzausgleich fällt, wird in der Krankenhauswirtschaft lediglich die unmittelbare Leistungserbringung, die sogenannten „Betriebskosten“ aus Beitragsmitteln der GKV finanziert.

Die in der Krankenhauswirtschaft sehr hohen „Investitionskosten“ werden hingegen aus den Steuermitteln der Länderhaushalte aufgebracht. Sie sind damit den Spar- und Kürzungszwängen von Fiskalpakt, Schuldenbremse, Finanzausgleichsreform, Solidarpaktneufassung etc. unmittelbar ausgesetzt. Schon bislang sind die Länder ihren Finanzierungspflichten gegenüber der Krankenhausversorgung nur mangelhaft nachgekommen.

Das politische System wird mit Sicherheit – wie jetzt schon bei der jahrelang provozierten Investitionslücke im Verkehrswegebau – die in der Krankenhausausstattung herbeigeführte und sich rasch vergrößernde Investitionslücke nutzen, um auch in diesem Infrastrukturbereich Finanz- und Versicherungskonzernen ein neues Anlagen- und Gewinnfeld zu eröffnen.

 * Das TiSA-Abkommen soll weltweit Dienstleistungen liberalisieren und stärkerem Wettbewerb aussetzen.

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