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Soziales | 05.12.2017 (editiert am 06.12.2017)

Nebelkerzen und alte Kamellen: Der Streit um die Bürgerversicherung

Die aktuelle Debatte über die Einführung einer Bürgerversicherung ist gesättigt mit Halbwahrheiten und Unsinn. Diese Idee ist ökonomisch vernünftig, aber in der Realisierung kompliziert.

 Die „Bürgerversicherung“ wird in den Medien hochgekocht. FAZ, Welt und Handelsblatt wittern sozialistische Gleichmacherei, die unser „bewährtes“ duales Krankenversicherungssystem durch eine „Staatsmedizin“ ersetzen wollten. Faktenfrei aber glaubensfest wird behauptet, die private Krankenversicherung (PKV) sorge für mehr Wettbewerb und fördere den medizinischen Fortschritt auch in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Dorothea Siems (Die Welt) sieht mit Bezug auf den als reaktionären Einzelgänger bekannten Staatsrechtler Helge Sodan in der Bürgerversicherung sogar einen Anschlag auf das Grundgesetz.

Das Bundesverfassungsgericht urteilt freilich ganz anders. Es gibt der Politik in seiner Rechtsprechung breiten Spielraum bei der Ausgestaltung der solidarischen Krankenversicherung.

Gibt es eine Zwei-Klassen-Medizin?

Leider argumentieren auch Befürworter der Bürgerversicherung nicht immer glücklich. Die u. a. von Karl Lauterbach (SPD) verbreitete Parole, es ginge bei der Bürgerversicherung um das Ende der Zwei-Klassen-Medizin, ist eine politische Dummheit. Damit wird implizit die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) schlecht geredet und die private Krankenversicherung (PKV) besser gemacht als sie ist. So kann man jedenfalls Beamten und anderen PKV-Mitgliedern die Bürgerversicherung nicht schmackhaft machen.

Die medizinische Versorgung von Kassenpatienten ist keinesfalls schlechter als die von PKV-Mitgliedern. Die GKV bietet einen Rechtsanspruch auf umfassende medizinische Behandlung nach dem Stand des medizinischen Wissens (§ 12 Sozialgesetzbuch V). Damit werden zugleich Qualitätsmaßstäbe gesetzt, die es in der PKV so nicht gibt. Privatpatienten haben gegenüber Kassenpatienten nur einen Vorteil. Sie bekommen schneller einen Facharzttermin.

Das ist aber kein Indiz für eine Zwei-Klassen-Medizin, wie eine Untersuchung der Bertelsmann-Stiftung zeigt. Demnach warten Privatpatienten durchschnittlich 2 Tage auf einen Termin beim Orthopäden oder Kardiologen, Kassenpatienten 9 Tage. Das ist ein ärgerlicher, aber kein die Qualität der medizinischen Behandlung tangierender Unterschied.

Das gilt erst recht für die Krankenhausbehandlung, wo die PKV grundsätzlich die gleichen Fallpauschalen zahlt wie die GKV. Für die Chefarztbehandlung benötigen auch PKV-Mitglieder einen Sondertarif bzw. eine Zusatzversicherung, die auch 6 Millionen GKV-Mitglieder zu Privatpatienten befördert. Mit einer besseren medizinischen Behandlung ist dieser Status nicht wirklich verbunden, sondern nur mit einer komfortableren Unterbringung und einer größeren Auswahl beim Essen.

Wer glaubt, die Chefarzt-Visite gewährleiste eine bessere Behandlung als die durch den Oberarzt, soll auch in Zukunft eine Zusatzversicherung für diese Gimmicks abschließen können. Dieses Geschäft wollen auch die Befürworter der Bürgerversicherung der Versicherungswirtschaft nicht nehmen.

Das duale System – eine Ressourcenverschwendung

Das in Europa einmalige duale System von PKV und GKV muss nicht wegen einer eher gefühlten als tatsächlich vorhandenen Zwei-Klassen-Medizin abgeschafft werden. Es sorgt vielmehr für eine Fehlallokation der Ressourcen im Gesundheitswesen und regionalen Diskrepanzen in der Versorgungsstruktur. Deshalb hat man es in der Schweiz vor 20 Jahren und in den Niederlanden vor 10 Jahren durch ein einheitliches Krankenversicherungssystem für alle Einwohner ersetzt. Sogar der Wirtschafts-Sachverständigenrat kam in seinem Gutachten 2004 zu dem Schluss, dass die Bürgerversicherung ökonomisch vernünftig ist. Damals hatte er allerdings mit Bert Rürup ein Mitglied mit gesundheitsökonomischem Sachverstand, der dort heute fehlt.

Das Wissenschaftliche Institut der PKV (WIP) berechnet regelmäßig die Mehrausgaben der PKV gegenüber denen der GKV (siehe Tabelle). Demnach hat die PKV um insgesamt um 37,8 % höhere Ausgaben, wenn sie die gleichen Vergütungen wie die GKV zahlen würde. Diese Berechnung ist plausibel, auch wenn man sie in einigen Punkten relativieren muss. So hängen die hohen Mehrausgaben der PKV in der Zahnmedizin, vor allem mit dem von der GKV gebotenen Leistungspaket zusammen, das z. B. für Zahnersatz nur Zuschüsse bietet. Bei Arzneimitteln spielen Mengeneffekte eine Rolle, aber auch die teureren Originalpräparate, die im Generikabereich (Präparate mit gleichen Wirkstoffen bzw. Wirkungen) von der GKV nur mit Festbeträgen vergütet werden. Eine bessere medizinische Versorgung ist damit nicht verbunden. Das gilt auch für die stationäre Versorgung, wo die PKV wie erwähnt prinzipiell die gleichen Fallpauschalen zahlt wie die GKV. Daher ist hier der Mehrumsatz der PKV auch relativ niedrig.



Die PKV und ihr als Gutachter zur Seite stehende Gesundheitsökonomen sehen in diesen Mehrausgaben keine Ressourcenverschwendung, sondern sogar einen volkswirtschaftlichen Nutzen, der mit einer Bürgerversicherung verloren ginge. Das plappern dann FAZ, Welt und Handelsblatt nach. Diese steile These wird wie folgt begründet:

  • Ein einheitliches Krankenversicherungssystem beseitige den Systemwettbewerb zwischen GKV und PKV, der für eine schnellere Umsetzung des medizinischen Fortschritts auch für Kassenpatienten sorge.
  • Die Bürgerversicherung schade der Gesundheitswirtschaft durch Umsatzrückgänge in Arztpraxen und gefährde 60.000 Arbeitsplätze in der Versicherungswirtschaft.
  • Die kapitalgedeckte Absicherung der Altersrisiken der PKV führe zu mehr Generationengerechtigkeit.

Das sind falsche oder nicht stichhaltige Behauptungen. Es gibt keinen Systemwettbewerb zwischen GKV und PKV. Beide Systeme haben abgesteckte Claims und kommen sich eigentlich nicht ins Gehege. Zwischen ihnen können nur abhängig Beschäftigte mit einem Einkommen von über 4.950 Euro sowie einige Selbständige wählen, aber auch nur in den ersten drei Jahren nach Übersteigen dieser Grenze.

Das lohnt sich vor allem für junge Alleinstehende in dieser Einkommensgruppe, weil die PKV-Beiträge bei Beginn des Versicherungsvertrages mit dem Alter und der Zahl der mitversicherten Familienangehörigen steigen. Letztere sind in der GKV im Gegensatz zur PKV beitragsfrei mitversichert. Beamte können als Berufsanfänger grundsätzlich in die GKV gehen. Aber sie müssen dann den Arbeitgeberanteil selbst zahlen. Außerdem, welcher Beamte hat schon ein Anfangsgehalt von 5.000 Euro und mehr? Der Rückweg in die GKV ist für PKV-Mitglieder nur möglich, wenn ihr Einkommen für längere Zeit unter die Versicherungspflichtgrenze führt. Ab dem 55. Lebensjahr ist dieser Schritt generell ausgeschlossen.

Falsch ist auch die Behauptung, die PKV sei „innovationsfreudiger“ als die GKV und animiere die GKV dazu, ihren Leistungskatalog zu modernisieren. Wie bereits erwähnt, haben Kassenpatienten den gesetzlichen Anspruch auf eine medizinische Behandlung nach dem Stand der Wissenschaft. Was darunter zu verstehen ist, entscheidet der von den Verbänden der Krankenkassen, Kassenärzte und Krankenhausträger gebildete Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) mit wissenschaftlicher Unterstützung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Über ein solches Instrument der Qualitätssicherung verfügt die PKV nicht. Sie bezahlt auch fragwürdige und unnütze Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die von der GKV aus guten Gründen nicht gewährt werden.

Geradezu absurd ist die Behauptung, die Bürgerversicherung schade dem Wachstum der Gesundheitswirtschaft, während die PKV Arbeitsplätze schaffe. Ebenso gut könnte man Ephraim Kishons „Blaumilchkanal“ oder den Bau von Prunkschlössern für Duodezfürsten und Ölscheichs zum Sinnbild volkswirtschaftlicher Vernunft erklären. Die PKV beschäftigt gegenwärtig ca. 60.000 Personen, wie eine Studie der Hans-Böckler-Stiftung errechnete. Die Techniker Krankenkasse betreut 9,7 Mio. Versicherte und damit etwas mehr als die PKV (9,3 Mio.), hat aber nur 15.000 Mitarbeiter. Insgesamt belaufen sich die Verwaltungskosten (incl. Vertrieb) in der PKV auf über 12 % der Beitragseinnahmen, in der GKV liegt diese Quote seit Jahren bei 5,5 %.

Die Behauptung, das Kapitaldeckungsverfahren zur Absicherung der Altersrisiken sei „demografieresistenter“ als das Umlageverfahren der GKV, habe ich an dieser Stelle schon widerlegt. Krankenversicherungsleistungen müssen immer dann finanziert werden, wenn sie konkret anfallen. Dafür steht beim Umlageverfahren das jeweils erwirtschaftete Volkseinkommen gerade, bei der Kapitaldeckung der internationale Finanzmarkt. Wie unzuverlässig der ist, haben PKV-Mitglieder Anfang 2017 einmal mehr gespürt, als ihre Beträge um mehr als 10 % angehoben wurden, weil die Erträge der Rückstellungsfonds der Versicherungen die Kostensteigerungen nicht mehr auffangen konnten.

Die Bürgerversicherung –  das Einfache, das so schwer zu machen ist

Die Bürgerversicherung ist eine ökonomisch und gesundheitspolitisch vernünftige Idee. Ihre Umsetzung stößt jedoch auf politische und juristische Hindernisse, die nur mit starken politischen Mehrheiten aus dem Weg zu räumen sind. Sie ist, frei nach Bertolt Brecht, das Einfache, das so schwer zu machen ist. Ihr liegen drei gewichtige Brocken im Weg.

Eine Schlüsselposition nimmt das Beihilfesystem für Beamte ein. Diese bekommen von ihren Dienstherren 50 bzw. 70 % (Pensionäre) ihrer Behandlungskosten erstattet. Für den Rest haben sie eine private Krankenversicherung. Würden sie alle in der GKV versichert, wäre das das Ende der PKV als Vollversicherungssystem. Die Behauptung des Beamtenbundes, die Abschaffung der Beihilfe und die Versicherung der Beamten in der GKV widerspreche dem im Grundgesetz verankerten Alimentationsprinzip des Beamtenrechts, ist falsch. Der Staat hat die Pflicht, seinen Beamten eine angemessene gesundheitliche Versorgung zu gewähren. Die wäre bei einem Ersatz der Beihilfe durch den hälftigen Arbeitgeberbeitrag zur GKV erfüllt.

Natürlich müsste ein solcher Schritt unter Wahrung von Besitzstandsansprüchen vollzogen werden. Alles andere wäre rechtlich angreifbar. Aber er rechnet sich mittel-  bis langfristig für den Fiskus, wie eine Studie der Bertelsmann-Stiftung gezeigt hat. Die meisten Beamten könnten sich in der GKV günstiger versichern, vor allem dann, wenn sie Kinder und nicht erwerbstätige Ehepartner haben. Aber sie haben keinen Zugang zur GKV. Hamburg hat als einziges Land seinen Beamten die Wahl zwischen Beihilfe und GKV gegeben. Es hat momentan nicht den Anschein, als würden ihnen die anderen 15 Länder und der Bund folgen. Aber ohne deren Zustimmung wird es bei Insellösungen wie in Hamburg bleiben.

Auch die Einführung eines einheitlichen Vergütungssystems für die GKV und die PKV könnte ein Schritt in Richtung Bürgerversicherung sein. Aber das würde nur funktionieren, wenn die PKV in das Verhandlungssystem zwischen GKV und Kassenärzten eingebunden würde und die Arztpraxen nach den gleichen Regeln vergütet wurden. Das bedeutet Mengenbegrenzungen und Qualitätssicherung.

Die Behauptung der Ärzteverbände, das würde die meisten Arztpraxen wirtschaftlich ruinieren, ist nicht nahvollziehbar. Sie machen im Durchschnitt 30 Prozent ihres Umsatzes mit Privatpatienten. Die in der GKV üblichen Honorare würden diesen Anteil halbieren. Aber es bliebe dann immer noch ein Durchschnitteinkommen nach Abzug der Praxiskosten von mindestens 160.000 Euro übrig. Wirtschaftliches Elend sieht anders aus. Aber das von Politikern gefürchtete Krawallpotenzial von Ärzten ist erheblich. Sogar der Hausärzteverband lässt sich vor diesen Karren spannen, obwohl diese Praxen meist nur zwischen 10 und 20 % ihres Umsatzes mit Privatpatienten machen. In ländlichen Regionen oder sozial schwachen Stadtvierteln konvergiert dieser Anteil sogar gegen Null.

Das dritte und wohl am schwersten zu kalkulierende Hindernis auf dem Weg zur Bürgerversicherung ist der Umgang mit den in der PKV gebildeten Rückstellungen zur Absicherung der Altersrisiken. Dieser Fonds ist mit 230 Milliarden Euro satt gefüllt. Aus der ökonomischen Perspektive sind damit eigentlich keine Probleme verbunden. Man könnte ein Sondervermögen des GKV-Gesundheitsfonds bilden, in das für jeden von der PKV in die GKV wechselnden Versicherten eine Auflösungszahlung erfolgt, mit der die auf die GKV übergehenden Risiken abgedeckt werden.

Es gibt Staatsrechtler, die das für eine verfassungskonforme Regelung halten. Aber es gibt auch andere, die das nicht so sehen. Das Problem dabei ist, dass die Eigentumsrechte an dem Rückstellungsfonds der PKV nicht abschließend rechtlich geklärt sind. Zwar genießen diese Rückstellungen als bilanztechnische Buchungen keinen grundgesetzlichen Eigentumsschutz, aber die Versicherungsunternehmen werden mit Sicherheit mit dieser Causa vors Verfassungsgericht ziehen. Das Verfahren würde sich mit Sicherheit über mehrere Jahre bis zum Urteilsspruch hinziehen.

Ausblick

Alles in allem ist die Bürgerversicherung eine schlüssige Idee, der aber gewichtige politische und rechtliche Umsetzprobleme gegenüberstehen. Ohne eine breite politische Mehrheit ist sie nicht realisierbar. Die ist erst dann in Sicht, wenn sich auch in der Union die Erkenntnis durchsetzt, dass das duale System von GKV und PKV ökonomisch unsinnig ist und zu Verwerfungen in der medizinischen Versorgung verantwortlich ist. Aber auch dann ist die Umsetzung ein langwieriger Prozess.

Der erste, auch politisch durchsetzbare Schritt wäre die Öffnung der GKV für Beamte. Aber er setzt voraus, dass diese die ihnen damit gebotenen Vorteile der GKV auch erkennen. Deshalb ist das Gerede von der Zwei-Klassen-Medizin nicht hilfreich, weil es die falsche Vorstellung nährt, die GKV biete eine minderwertige Versorgung. Vielleicht ist auch irgendwann die Zeit reif für ein einheitliches Vergütungssystem für Arztpraxen. Gegenwärtig hätte ein solcher Schritt zu viele unerwünschte Nebenwirkungen. Manchmal muss man geduldig sein und auf den richtigen Zeitpunkt für die Umsetzung einer guten Idee warten.

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