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Soziales | 25.01.2018

Hat die Bürgerversicherung noch eine Chance?

In den Sondierungsgesprächen hat die SPD die Einführung einer einheitlichen Krankenversicherung für alle Bürger nicht thematisiert. Auf Druck der Parteibasis fordert sie nun die Öffnung der GKV für Beamte und eine neue Honorarordnung. Schritte, die nur unter bestimmten Voraussetzungen sinnvoll sind.

Dass sie eine Ablösung des dualen Systems von gesetzlicher und privater Krankenversicherung (GKV, PKV) durch eine Bürgerversicherung wirklich will, hat die SPD-Spitze bisher nicht erkennen lassen. Im Ergebnisprotokoll der Sondierungsgespräche zwischen CDU/CSU und SPD vom 12.01.2018 taucht dieses Projekt nicht einmal auf. Und das, obwohl es die SPD zu einem der Dollpunkte für ihre Bereitschaft zur Fortsetzung der Großen Koalition gemacht hatte.

Die Hamburger Gesundheitssenatorin Cornelia Prüfer-Storcks (SPD) meinte im Hamburger Abendblatt (19.01.2018), hier sei man „deutlich unter dem aus meiner Sicht Erreichbaren geblieben.“ Das ist die euphemistische Umschreibung eines peinlichen Sachverhalts, den die Berliner Zeitung (18.01.2018) klar benennt:

„Keine Bürgerversicherung. Nirgends.“

Nun soll in den Koalitionsverhandlungen nachgebessert werden. In dem auf dem Sonderparteitag der SPD am 21.01. 2018 verabschiedeten Beschluss heißt es:

„Wir wollen das Ende der Zwei-Klassen-Medizin einleiten. Dazu muss sich die Versorgung nach dem Bedarf der Patientinnen und Patienten und nicht nach ihrem Versichertenstatus richten. Hierzu sind eine gerechtere Honorarordnung, die derzeit erhebliche Fehlanreize setzt, sowie die Öffnung der GKV für Beamte geeignete Schritte.“

Haben wir eine Zwei-Klassen-Medizin?

Die Parole „Weg mit der Zwei-Klassen-Medizin“ mag eingängig sein, geht aber an der Realität unseres Gesundheitswesens vorbei (siehe hier). Damit wird die GKV schlecht geredet und die PKV besser gemacht als sie ist. Zwar müssen Kassenpatienten meist länger als Privatpatienten auf einen Facharzttermin warten, aber sie bekommen keine schlechtere Behandlung. Karl Lauterbachs Behauptung im SPD-Parteiorgan „Vorwärts“ (15.01.2018), gesetzlich Versicherte würden „unterbehandelt“, ist faktenfreier Unsinn.

Die Tatsache, dass Privatpatienten mehr ärztliche Leistungen erhalten, heißt nicht, dass ihre medizinische Versorgung besser ist. Medizinische Eingriffe sind legalisierte Körperverletzungen, die man so gering wie möglich halten sollte. Werner Bartens bringt das in der Süddeutschen Zeitung (05.01.2018) auf den Punkt:

„Wer privat versichert ist, wartet kürzer auf unnötige Röntgenaufnahmen, auf überflüssige Tests und Therapien. Nachweislich erleiden Privatpatienten mehr Doppeluntersuchungen und fragwürdige Behandlungen. Sie sind die Cashcows der Ärzte. Deshalb werden sie früher drangenommen und medizinisch ausgiebiger traktiert.“

Die SPD sollte nicht das Gespenst einer Zwei-Klassen-Medizin beschwören, sondern die Vorteile der GKV herausstellen, die sie selbst maßgeblich gestaltet hat. Kassenpatienten haben einen Rechtsanspruch auf umfassende medizinische Behandlung nach dem Stand des medizinischen Wissens (§ 12 Sozialgesetzbuch V). Das beinhaltet Qualitätssicherung und Schutz vor medizinisch nicht indizierten Behandlungen, den die PKV ihren Versicherten nicht bietet.

Deutlich gemacht hat das ein sehenswerter Beitrag des ARD-Magazins „Kontraste“, der sich mit der Kampagne der PKV gegen die Bürgerversicherung auseinandersetzt.

Beamte in die GKV

Die Einführung einer Bürgerversicherung ist ein politisch anspruchsvolles Projekt, das sich nicht mit einem Kraftakt, sondern nur schrittweise realisieren lässt. Deshalb ist es auch in Ordnung, dass die SPD den Fokus zunächst auf zwei Maßnahmen richtet: die Öffnung der GKV für Beamte und die Einführung eines einheitlichen Vergütungssystems für Ärztinnen und Ärzte.

Fast die Hälfte der PKV-Mitglieder sind Beamte. Deshalb ist deren Einbindung in die GKV eine zentrale Weichenstellung auf dem Weg zur Bürgerversicherung. Dafür müssen deren Zugang zur GKV und das Beamtenrecht neu geregelt werden. Seit 1989 gehören Beamte nicht mehr zum Kreis der Versicherungsberechtigten. Vorher hatten sie in einigen Ländern die Möglichkeit, zwischen der staatlichen Beihilfe und einem Sondertarif der GKV zu wählen. Der war jedoch nicht attraktiv, da er die nach der privatärztlichen Gebührenordnung GOÄ erstellten Arztrechnungen nur teilweise beglich.

Deshalb sollten Beamte im Sozialgesetzbuch dem in der GKV versicherungsberechtigten Personenkreis fest zugeordnet werden. Sie könnten dann zwischen dem Beihilfesystem und der GKV mit hälftigem Arbeitgeberanteil wählen. Eine Studie der Bertelsmann Stiftung hat gezeigt, dass die GKV für die Mehrheit der Beamten attraktiv ist, vor allem wegen der dann beitragsfreien Mitversicherung von Kindern und nicht erwerbstätigen Partnern. Beamtinnen und Beamte allgemein in der GKV versicherungspflichtig zu machen, kommt aus rechtlichen Gründen (Vertrauensschutz) nur für neu verbeamtete Personen in Frage.

Den Zugang von Beamten zur GKV kann der Bundestag ohne Zustimmung der Länder regeln. Parallel dazu müssten die Beihilfebestimmungen und das Beamtenrecht entsprechend geändert werden, was der Bund nur für seinen Zuständigkeitsbereich beschließen kann. Er stellt 18,8 % der insgesamt ca. 1,84 Millionen Beamten, Richter und Soldaten (Stand 2016). Die Länder und Kommunen beschäftigen 79,4 % der Beamten und die Sozialversicherungsträger (vor allem die Deutsche Rentenversicherung) den Rest von 1,8 %. Man müsste also, um allen Beamten den Zugang zur GKV zu gewährleisten, die Beamtengesetze auch in den 16 Bundesländern ändern. Das ist angesichts der unterschiedlichen politischen Mehrheiten schwierig, aber nicht unrealistisch.

Das unsinnige duale Honorarsystem

Die Einführung einer einheitlichen Honorarordnung für Ärztinnen und Ärzte ist ein weiterer Schlüssel für das Tor zur Bürgerversicherung. PKV und GKV haben zwei völlig verschiedene Honorierungssysteme mit großen Diskrepanzen in der Höhe der Vergütungen identischer ärztlicher Leistungen. Sie führen zu einem Einkommensgefälle unter den Ärztinnen und Ärzten, das weder medizinisch noch ökonomisch zu begründen ist (siehe Tabelle).



Die Arztpraxen machen im Durchschnitt etwa 30 % ihres Umsatzes mit Privatpatienten. Bei Haus- und Kinderärzten ist dieser Anteil deutlich geringer als bei Orthopäden oder Radiologen, die fast die Hälfte ihrer Einnahmen mit privaten Abrechnungen erzielen. Außerdem gibt es große regionale Unterschiede in der Verteilung der Privatpatienten. Sie haben in sozial schwachen Stadtteilen wie Berlin-Neukölln oder Hamburg-Wilhelmsburg keine wirkliche Bedeutung, während sie in Grunewald oder Blankenese die wichtigste Klientel sind. Auch hat die PKV in den neuen Ländern mit 9,8 % einen geringeren Marktanteil als in Westdeutschland (12 %).

Verschiedene Untersuchungen haben ergeben, dass mit Privatpatienten für vergleichbare ärztliche Behandlungen etwa dreimal so viel eingenommen wird wie mit Kassenpatienten. Das hängt vor allem mit der nicht limitierten Einzelleistungsvergütung für Privatpatienten zusammen.

Im GKV-System vereinbaren die Verbände der Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) ein Budget, die morbiditätsorientierte Gesamtvergütung (MGV), sowie definierte extrabudgetäre Leistungen. Diese Einnahmen werden nach einem von den KVen festgelegten Honorarverteilungsmaßstab (HVM) auf die Arztpraxen verteilt. Letztere rechnen ihre Leistungen nicht mit den Kassen, sondern mit der jeweiligen KV auf Basis des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) ab, der nach gesetzlichen Vorgaben vom GKV-Spitzenverband und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung festgelegt wird. Der EBM bewertet definierte ärztlichen Leistungen bzw. Leistungskomplexe und Pauschalen nach Punkten, die im HVM in feste Eurobeträge umgerechnet werden. Außerdem werden Regelleistungsmengen für die einzelnen Arztpraxen festgelegt, bei deren Überschreiten die Vergütungen abgesenkt werden.

Dem stehen die für Privatpatienten geltenden Gebührenordnungen für Ärzte bzw. Zahnärzte (GOÄ, GOZ) gegenüber, die von der Bundesregierung per Rechtsverordnung erlassen werden. In der GOÄ werden über 6.000 ärztliche Einzelleistungen mit Punktzahlen versehen. Ein Punkt wird mit 5,82873 Euro-Cent bewertet. In der Regel wird der Punktwert mit einem Hebesatz von 2,3 berechnet, d. h. der faktische Punktwert liegt bei knapp zwölf Cent.[1] Es gibt keine diesen Punktwert abwertenden Mengenbegrenzungen wie im EBM-System.

Der eigentliche Grund für die hohen Einnahmen mit Privatpatienten liegt in der „Analogbewertung“. Die geltende GOÄ wurde seit 1982 nur marginal bei einigen medizintechnischen Leistungen verändert. Dadurch werden alle medizinischen Innovationen der letzten 35 Jahre in der GOÄ nicht bewertet. Sie werden in den Arztrechnungen bewertet, indem GOÄ-Positionen miteinander verknüpft werden und so eine Leistungsbewertung quasi simuliert wird. Das eröffnet kreative Abrechnungsmöglichkeiten, für die es keine festen Regeln gibt, sondern nur unverbindliche Empfehlungen des PKV-Verbandes und der Bundesärztekammer.

Wege zu einer neuen Honorarordnung

Ein einheitliches Vergütungssystem müsste diese Umsatzschöpfung beenden und die Einnahmen der Arztpraxen wie im EBM-System budgetieren. Alles andere würde zu medizinisch nicht gebotenen Ausgabensteigerungen der Krankenversicherungen führen. Ärztinnen und Ärzte haben das Mandat, Krankheiten zu diagnostizieren und zu therapieren. Das ist auch in Ordnung. Es ist aber naiv anzunehmen, dass sie daraus keine ökonomischen Vorteile ziehen. Deshalb kommt kein ökonomisch rationales Vergütungssystem für Ärzte ohne systematische Mengenbegrenzungen und Qualitätsstandards aus.

Würde man die GOÄ durch den EBM ersetzen, würden der durchschnittliche Umsatz einer Arztpraxis um etwa 15 % und der Gewinn auf 160.000 Euro pro Jahr sinken – ein immer noch respektables Einkommen. Aber darauf wird sich die Union nicht einlassen, wie der Vorsitzende der CDU/CSU-Fraktion Volker Kauder klarstellt (Tagesspiegel vom 24.01.2018). Kauder lässt durchblicken, dass man über ein einheitliches Vergütungssystem reden könne, wenn damit keine Einnahmeverluste für die Arztpraxen verbunden seien.

In diese Richtung denkt offenbar auch der SPD-Gesundheitspolitiker Karl Lauterbach. Das würde eine Anhebung des GKV-Budgets für ärztliche Behandlung um 15 % und eine Beitragssatzsteigerung um 0,5 %-Punkte bedeuten. Der große Gewinner wäre die PKV, deren Ausgaben für ärztliche Behandlung um 60 % reduziert würden. Die GKV lehnt das aus nachvollziehbaren Gründen ab. Es wäre ein fauler Kompromiss, der nicht nur ökonomisch unsinnig wäre, sondern auch gesundheitspolitisch falsche Akzente setzen würde.

Der einzig sinnvolle Weg besteht in der Entwicklung eines neuen Vergütungssystems mit zeitgemäßen, den medizinischen Fortschritt und die Entwicklung im Gesundheitswesen berücksichtigenden Honoraren. Es müsste die systematische Benachteiligung von zuwendungsorientierten Behandlungen gegenüber medizinisch-technischen Leistungen in den bestehenden Honorarordnungen beenden und einheitliche Vergütungen für ambulante Leistungen in Arztpraxen, Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) und Krankenhäusern vorsehen.

Eine solche Honorarreform lässt sich nicht von heute auf morgen durchziehen, und sie wird große Widerstände wecken. Aber sie gehört auch unabhängig vom Ziel der Bürgerversicherung auf die politische Agenda, wenn die Ressourcen im Gesundheitswesen sachgerecht verteilt und die unsinnigen Schranken zwischen ambulanter und stationärer Versorgung aufgehoben werden sollen.


[1] Es kann auch ein höherer Hebesatz berechnet werden. Er bedarf einer fundierten medizinischen Begründung, um von der PKV bzw. der Beihilfestelle erstattet zu werden.

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