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Jahresgutachten zur Gesundheitspolitik | 14.11.2018 (editiert am 23.11.2018)

Beschränkter Sachverstand

In seinem neuen Jahresgutachten gibt der Sachverständigenrat Ratschläge zur Gesundheitspolitik. Doch nicht nur im Gesundheitswesen finden sich Schwachstellen, sondern auch in den Rezepten zu deren Behebung.

Seit über 30 Jahren äußert sich der Wirtschafts-Sachverständigenrat (SVR-W) regelmäßig zur Entwicklung des Gesundheitswesens. Bereits im Gutachten 1985/86 stellte er fest, dass das Gesundheitswesen ein Wirtschaftszweig mit großem Wachstumspotenzial ist. Damit beginnt er auch im aktuellen Gutachten seine Ausführungen zur Gesundheitspolitik.

Er zeigt, dass der BIP-Anteil der Gesundheitsausgaben kontinuierlich wächst und auch die öffentlichen Gesundheitsausgaben zwischen 1993 und 2017 stärker gestiegen sind als die Staatsausgaben insgesamt (um 130 Prozent gegenüber 70 Prozent). Das Gesundheitswesen sei eine Jobmaschine mit Zuwachs, die Zahl der beschäftigten Personen zwischen 2000 und 2016 von 2,5 auf 3,3 Millionen gestiegen. Zwar verwechselt der SVR-W hier die Zahl der rechnerischen Vollzeitstellen mit der Zahl der Erwerbstätigen, die nach Angaben des Statistischen Bundesamtes bei 5,3 Millionen liegt. Aber im Prinzip stimmt diese Bewertung der wirtschaftlichen Entwicklung des Gesundheitswesens.

Der SVR-W führt das Wachstum des Gesundheitswesens auf den medizinisch-technischen Fortschritt und die demografische Entwicklung zurück. Außerdem sorgten Wettbewerbsbeschränkungen im System der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für Fehlallokationen. Dem stünden die sinkende Erwerbsbevölkerung beziehungsweise die wachsende Zahl von Rentnerinnen und Rentner gegenüber, die zur Erosion der lohnbezogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und zu steigenden Beitragssätzen führe. Doch das sind eher Glaubenssätze als empirisch belastbare Thesen. [1]

Läuft die Medizin in eine „Fortschrittsfalle“?

Seit über 30 Jahren wird behauptet, der medizinisch-technische Fortschritt führe zu einer deutlich über dem allgemeinen Wirtschaftswachstum liegenden Zunahme der Gesundheitsausgaben, die nicht mehr finanzierbar sei und eine Rationierung der Medizin unvermeidlich mache. Dieses Menetekel hat keine wirkliche Substanz und ist Ausdruck einer Glorifizierung der Medizin mit der sich selbst erfüllenden Prophezeiung, sie könne die an sie gerichteten Erwartungen nur aus ökonomischen Gründen nicht befriedigen.

Keine Frage, die Medizin kann auf spektakuläre Erfolge verweisen, etwa in der Organtransplantation, der Onkologie oder der Neurologie. Sie bringen nur teilweise Mehrkosten mit sich und haben potenzielle Rationalisierungseffekte. Etliche im Prinzip effektive neue Diagnose- und Behandlungsmethoden werden übermäßig oder falsch angewendet. Das ist zwar kein spezifisch deutsches Problem, aber im internationalen Vergleich schneidet Deutschland bei den überflüssigen Behandlungsausgaben nicht gut ab, wie regelmäßig von der OECD veröffentlichten Daten zeigen.

Vor allem in der stationären Versorgung und in der medizintechnischen Diagnostik hat unser Gesundheitswesen kostspielige Überkapazitäten. So steht zum Beispiel die hohe Zahl bildgebender Diagnosen in einem schlechten Verhältnis zu dem damit erzielten klinischen Nutzen. Der sehr viel sparsamere Einsatz von MRT- und CT-Geräten in den Niederlanden hat jedenfalls nicht zu einem schlechteren Gesundheitszustand der Bevölkerung geführt. Auch sind minimal-invasive Eingriffe nicht per se sinnvoll, wie die in Deutschland viel häufiger als in anderen vergleichbaren Ländern durchgeführten Gallenblasenoperationen und Koronarinterventionen (Stents, Bypässe) zeigen.

Auch der SVR-W verweist auf massive Ressourcenverschwendungen und Fehlallokationen im deutschen Gesundheitswesen, führt diese aber vor allem auf zu geringen Wettbewerb im GKV-System zurück. Näheres zu dieser Fehldiagnose weiter unten.

„Tragfähigkeitslücke“ in der GKV durch die demografische Entwicklung?

Es ist nicht zu bestreiten, dass mit einem steigenden Altersdurchschnitt der Bevölkerung die Gesundheitsausgaben steigen. Die über 65-Jährigen stellen gegenwärtig etwa 20 Prozent der Bevölkerung, beanspruchen aber fast die Hälfte der GKV-Ausgaben. Demnach scheint die Sachlage klar zu sein: Mit der steigenden Lebenserwartung wachsen die Gesundheitsausgaben überproportional.

Aber so einfach sind die Dinge nicht, wie auch der SVR-W feststellt. Es stehen sich zwei Postulate gegenüber, die Medikalisierungs- und die Kompressionsthese. Die Medikalisierungsthese geht davon aus, dass mit der Alterung der Bevölkerung die Zahl der chronisch Kranken und Multimorbiden wächst und mit ihr quasi synchron die Behandlungsausgaben. Das vorhandene empirische Material gibt ein diese Annahme relativierendes Bild. Krankenkassendaten zeigen, dass die durchschnittlichen Behandlungsausgaben pro Kopf zwischen dem 75. und 89. Lebensjahr ein deutlich geringeres Wachstum haben als zwischen dem 60. und 74. Lebensjahr und ab dem 85. Lebensjahr mehr oder weniger konstant bleiben.

Daran knüpft die Kompressionsthese an. Sie sieht zwischen steigender Lebenserwartung und einer Verschlechterung des Gesundheitszustands keinen linearen Zusammenhang. Die Phase ausgeprägter Multimorbidität werde in ein immer höheres Alter verschoben. Zugleich ließen sich als Folge besserer Lebensbedingungen (Ernährung, Hygiene, Vermeidung von Altersarmut) sowie einer verbesserten medizinischen Versorgung die Lebensphasen in guter Gesundheit ausweiten. Die eigentliche demografische Herausforderung liegt daher in dem Hinauszögern chronischer Erkrankungen auf ältere Jahrgänge sowie in der Koordinierung der medizinischen Behandlung einschließlich der geriatrischen Rehabilitation mit der sozialen Betreuung älterer Menschen. Das wiederum steht in engem Zusammenhang mit dem sozialen Status und der Vermeidung von Altersarmut.

Der SVR-W sieht das Problem auch weniger in steigenden GKV-Ausgaben, als in deren unzureichender Finanzierung. Durch den steigenden Rentneranteil seien die Beitragseinnahmen der Krankenkassen rückläufig. Es entstehe eine wachsende „Tragfähigkeitslücke“ der GKV-Finanzen, die bis 2080 auf 4,2 Prozent des BIP anwachsen würden. Derart langfristige Prognosen sind zwar Kaffeesatzleserei, weil die zu erwartenden ökonomischen Entwicklungen, gesellschaftlichen Strukturbrüche und kulturellen Veränderungen in diesem Zeitraum heute gar erfasst werden können. Aber richtig ist schon, dass ein steigender Altenquotient eine finanzielle Herausforderung für die GKV ist.

Gräber öffnen sich: die „Bürgerpauschale“

Für den SVR-W ist die lohnbezogene Finanzierung der GKV seit jeher ein Kernproblem. Durch sie würden die wachsenden Gesundheitsausgaben die Abgabenbelastungen der Arbeitgeber und der Versicherten erhöhen. An ihre Stelle sollten ein fester Arbeitgeberbeitrag und eine der Ausgabenentwicklung regelmäßig anzupassende „Bürgerpauschale“ treten. Diese dürfe einen der heutigen Beitragsbelastung von 15 Prozent entsprechenden Betrag nicht überschreiten. Das wären aktuell 260 Euro im Monat.

Den Sozialausgleich und die Mitversicherung von Kindern soll vom Bundeshaushalt finanziert werden. Er belaufe sich auf ca. 20 Prozent des heutigen GKV-Haushalts beziehungsweise 45 Milliarden Euro. Da in diesem Modell die Ausgabensteigerungen der GKV weitgehend von der Bürgerpauschale finanziert werden, würde der Staatshaushalt zunehmend belastet, was der SVR-W aber nicht weiter problematisiert.

Dieses Konzept vertritt der SVR-W seit 2004, damals noch mit einem offenen Bekenntnis zu einer einheitlichen Krankenversicherung, alias „Bürgerversicherung“. Die hält er auch heute noch für prinzipiell erstrebenswert, aber wegen der vielen rechtlichen und ökonomischen Hindernisse für nicht umsetzbar. Stattdessen sollte privaten Krankenversicherungen (PKV) die Möglichkeit gegeben werden, GKV-Tarife anzubieten. Welches Interesse die PKV an diesem Geschäftsmodell haben sollte, kümmert den SVR-W offenbar nicht. Auch verrät er nicht, weshalb die Bürgerversicherung an Rechtsfragen scheitert, ein GKV-Modell innerhalb des PKV-Systems hingegen nicht.

Es ist erstaunlich, mit welcher Unbekümmertheit der SVR-W an diesem Projekt festhält, das wegen seiner Kollateralschäden politisch längst beerdigt wurde. Ein Kopfpauschalen-Konzept vertraten auch einmal die FDP und ihr – wer erinnert sich noch an ihn? – 2009 ins Amt gehievter Gesundheitsminister Philipp Rösler. Sie lieferten sich dazu mit der CSU ein mit Verbalinjurien („Gurkentruppe“ versus „Wildsäue“) angereichertes Scharmützel, das sie krachend verloren.

Das Finanzministerium rechnete auf Anfrage der Grünen die Kosten eines vom Bund zu finanzierenden Sozialausgleichs durch und kam bei einem Umfang von damals 35 Milliarden Euro zu folgendem Ergebnis (BT-Drucksache 17/499 vom 10.02.2009):

  • Würde er nur aus der Einkommenssteuer finanziert, müsste man diese linear um etwa 5 Prozentpunkte anheben. Beschränkte man sich auf die oberen Einkommensgruppen als Finanzierungsquelle, müssten diese jenseits von 180.000 Euro zu 100 Prozent besteuert werden.
  • Würde man ihn stattdessen über die volle Mehrwertsteuer finanzieren, müsste diese von 19 auf 23 Prozent angehoben werden.

Das war ein politischer Blattschuss, was den SVR-W aber offenbar kalt lässt. Er behauptet weiterhin, der Sozialausgleich in der GKV sei über Steuern effektiver als über die GKV-Beiträge zu finanzieren.

Richtig ist, dass wir eine grundlegende Reform der GKV-Finanzierung brauchen, Unter den gegebenen Bedingungen gehen die wachsenden GKV-Ausgaben allein zu Lasten der unteren und mittleren Einkommen. Dafür sorgen die Beitragsbemessungs- und Versicherungspflichtgrenzen (BBG, VPG), die vom SVR-W nicht in Frage gestellt werden. Selbständige, Beamte und Angestellte der höheren Gehaltsklassen leisten entweder gar keinen, oder nur einen reduzierten Beitrag zu diesem Solidarsystem. Eine Anhebung der BBG von aktuell 4.425 Euro auf die in der Rentenversicherung geltende Grenze von 6.500 Euro würde den durchschnittlichen Beitragssatz um bis zu 3 Prozentpunkte senken, vor allem dann, wenn das duale System von GKV und PKV in ein einheitliches Krankenversicherungssystem für alle Bürger überführt würde. Nur so lässt sich die drohende Schieflage in den GKV-Finanzen abwenden, nicht mit einer soziale Gerechtigkeit nur vortäuschenden „Bürgerpauschale“ mit steuerfinanziertem Sozialausgleich.

Das Mantra „Mehr Wettbewerb“

Der SVR-W konstatiert eine nicht akzeptable Fehlallokation von Ressourcen im Gesundheitswesen. Das gelte nicht zuletzt für die stationäre Versorgung, in der es zu viele Krankenhäuser mit einer unzureichenden Ausstattung und zu geringen Fallzahlen gäbe. Das trifft wohl zu. Im internationalen Vergleich versorgen unsere Krankenhäuser zu viele Patienten, die ambulant kostengünstiger behandelt werden könnten. So ist etwa die Zahl der stationären Behandlungen von Diabetes bei uns vier Mal so hoch wie in den Niederlanden oder Italien.

Der SVR-W glaubt den Schlüssel zur Lösung dieses Problems gefunden zu haben: mehr Wettbewerb im GKV-System. Deshalb sei auch die Einführung der paritätischen Finanzierung des Zusatzbeitrages durch die GroKo ein schwerer Fehler. Dadurch hätten die Versicherten weniger Anreiz zum Kassenwechsel. Das stimmt wohl, aber der SVR-Gesundheit, beileibe kein Hort von Gegnern des Kassenwettbewerbs, hat in seinem 2012er Gutachten festgestellt, dass der Zusatzbeitrag das Interesse der Kassen an Verträgen über eine Verbesserung der Versorgungsqualität und innovative Versorgungsformen eher behindert.

Der Kassenwettbewerb läuft vor allem über den Beitragssatz und nicht über ein besseres Leistungsangebot in der medizinischen Versorgung. Dafür gibt es, so der SVR-G, einen einfachen Grund. Die Beitragshöhe bietet eine für die Versicherten nachvollziehbare Orientierung, im Gegensatz zu den schwer messbaren, eher intransparenten Qualitätsmerkmalen und –unterschieden im Leistungsbereich. Dieser Trend wird durch den Zusatzbeitrag noch verschärft. Hinzu kommt, dass sich die wachsenden regionalen Diskrepanzen in der Versorgungsdichte einer wettbewerblichen Regulierung schon deshalb entziehen, weil es ihn in ländlichen Regionen mangels Angebotsvielfalt an Arztpraxen und Krankenhäusern gar nicht geben kann.

Der SVR-G hat in seinem 2009er Gutachten gezeigt, dass die bestehenden Versorgungsstrukturen des GKV-Systems den sich aus der demografischen und medizinischen Entwicklung ergebenden Anforderungen an Kooperation und Flexibilität nicht gerecht werden können. Die strikte Trennung von ambulanten und stationären Einrichtungen, die auch ökonomisch unsinnige Dominanz von Einzelpraxen sowie die Geringschätzung der hausärztlichen Versorgung und der nichtärztlichen Gesundheitsberufe sind schon lange nicht mehr zeitgemäß. Ohne klare Vorgaben des Gesetzgebers zu einer integrierten Versorgung und Bedarfsplanung wird sich daran nichts ändern. Unter den gegebenen Bedingungen auf mehr Kassenwettbewerb zu setzen, würde die Verwerfungen in unserem Gesundheitswesen nur noch weiter zuspitzen.

Der SVR-W behandelt den Wettbewerb als universelles Patentrezept und nicht als gezielt einzusetzendes Steuerungsinstrument. Die international renommierten Gesundheitsökonomen Robert Evans, Alan Maynard und Uwe Reinhardt brachten es schon vor 25 Jahren auf den Punkt:

„Wettbewerb und Märkte sollten Mittel zum Zweck sein, aber kein Selbstzweck. Werden sie als Zweck behandelt, werden die Ziele Wirtschaftlichkeit, Chancengleichheit und Kostendämpfung NICHT erreicht.“


[1] Nähere Ausführungen hierzu hierzu mein soeben in 3. Auflage erschienenen Buch „Mythen der Gesundheitspolitik“.

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