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Soziales | 08.01.2019 (editiert am 09.01.2019)

Hai-Alarm im Gesundheitswesen

Finanzinvestoren entdecken das deutsche Gesundheitswesen als Anlageobjekt. Im Fokus stehen vor allem die Medizinischen Versorgungszentren, die von Private Equity-Fonds mit der Aussicht auf satte Renditen finanziert werden. Doch die Klagen der ärztlichen Standesvertreter sind unehrlich und perspektivlos.

Das ARD-Magazin Plusminus brachte am 24. Oktober 2018 einen Beitrag über den Vormarsch von privaten Investoren in der zahnärztlichen Versorgung. Insbesondere Private Equity-Fonds interessieren sich für Medizinische Versorgungszentren (MVZ) mit angestellten Ärztinnen und Ärzten nicht nur in der Zahnmedizin, sondern auch in der Augenheilkunde, der Dermatologie und der Radiologie. In diesen Disziplinen versprechen MVZ hohe Renditen.

Das sorgt für große Aufregung in der Ärzteschaft. Ärztekammerpräsident Montgomery fordert den Gesetzgeber auf, solchen Anlagemodellen einen Riegel vorzuschieben. Diese interessierten „nicht die Qualität der Patientenversorgung, sondern die Rendite.“ (Frankfurter Allgemeine, 23.11. 2018) Auch auf dem Zahnärztetag 2018 hörte man vom Präsidenten der Bundeszahnärztekammer Peter Engel antikapitalistische Töne: „Grundpfeiler unserer freien Berufsübung sind Weisungsunabhängigkeit, ethische Verpflichtung und Gemeinwohlauftrag. Das sind für diese Investoren Fremdwörter – was für sie zählt, ist die Gewinnmaximierung und die höchstmögliche Verzinsung des Kapitals.“

Für was anderes als die Rendite sollten sich die im Gesundheitswesen tummelnden Investoren auch interessieren? Sie haben entdeckt, dass vor allem in bestimmten Facharztpraxen viel Geld verdient werden kann. Davon wollen sie profitieren und sehen in den MVZ ein zukunftsträchtiges Anlagefeld. Die Ärzteverbände wiederum fürchten unliebsame Konkurrenz und das Ende des traditionellen Monopols von selbständigen Arztpraxen in der ambulanten Versorgung, verschlafen dabei aber ihre eigene Zukunft.

Es stellen sich drei Fragen:

  • Weshalb sind Arztpraxen ein so begehrtes Anlageobjekt?
  • Weshalb bieten sich dafür die MVZ an, und welche Investoren sind daran interessiert?
  • Weshalb investieren die Ärzte und ihre Verbände nicht selbst in diese neuen Versorgungsformen?

Einnahmen und Erträge von Arztpraxen

Die vom Statistische Bundesamt alle fünf Jahre (zuletzt 2015) durchgeführte Kostenstrukturanalyse von Arztpraxen zeigt, weshalb sich Investoren für dieses Anlageobjekt interessieren. Einzel- beziehungsweise Gemeinschaftspraxen erzielten 2015 bei einem Durchschnittsumsatz von 502.000 Euro im Jahr einen Durchschnittsertrag von 258.000 beziehungsweise 190.000 Euro pro Praxisinhaber (siehe Tabelle). Kalkuliert man den Unternehmerlohn eines Praxisinhabers mit dem bei 130.000 Euro im Jahr liegenden Tarifgehalt eines leitenden Oberarztes in Krankenhäusern, bleiben immer noch 60.000 Euro als Gewinn übrig, was einer Umsatzrendite von 12 Prozent entspricht.[1]



Allerdings gibt es deutliche Unterschiede unter den Arztgruppen. Hausärzte und Fachärzte der Grundversorgung (Gynäkologen, Kinderärzte, HNO) verdienen deutlich weniger als spezialisierte Fachärzte wie Radiologen oder Kardiologen. Auch innerhalb einiger Arztgruppen gibt es große Differenzen. Das gilt vor allem für die Augenmedizin, wo die operierenden Augenärzte hohe Erträge erzielen können, während ihre Kollegen in der augenärztlichen Basisversorgung mitunter Schwierigkeiten haben, ihre Praxis über Wasser zu halten. 17 Prozent der Augenarztpraxen haben einen Jahresumsatz von über 1 Millionen Euro bei einem durchschnittlichen Reinertrag je Praxisinhaber von 542.000 Euro.

Hauptgrund für diese Diskrepanzen sind die unterschiedlichen Einnahmen von Privatabrechnungen auf Basis der Gebührenordnung Ärzte (GOÄ). Für die gleichen Leistungen nehmen die Arztpraxen mit Privatpatienten mehr als das Doppelte der von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gezahlten Vergütungen ein. Die Tabelle zeigt, dass die Höhe des Ertrages von Arztpraxen direkt mit dem Anteil des Umsatzes mit Privatpatienten korreliert. Davon profitieren Haus- und Kinderärzte weit weniger als Orthopäden, Dermatologen oder Radiologen, die fast die Hälfte ihres Umsatzes mit Privatpatienten machen.

Das gilt erst recht für die zahnmedizinische Versorgung, die von Investoren neben ambulanten Augenkliniken und Radiologiepraxen bevorzugt ins Visier genommen wird. Diese Begehrlichkeiten haben die Verbände der Zahnärzte selbst geweckt, als sie sich im Rahmen der Agenda 2010 erfolgreich für die Ausgliederung von Zahnersatz aus den Sachleistungen der GKV einsetzten. Die Krankenkassen zahlen seit 2005 ihren Mitgliedern hier einen die Kosten zur Hälfte deckenden Festzuschuss. Den Rest tragen die Kassenpatienten aus eigener Tasche bzw. mit einer privaten Zusatzversicherung. Auf die Versorgungsqualität von Zahnersatzleistungen haben die Krankenkassen keinen Einfluss, da nicht sie, sondern die Patientinnen und Patienten die Vertragspartner der Zahnarztpraxen sind.

Von 2005 bis 2015 stieg deren Reinertrag nach Angaben der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) um 42 Prozent und damit deutlich stärker als der Umsatz (plus 34 Prozent). Die Kapitalrendite von Zahnarztpraxen beziffert die KZBV auf zwischen 20 und 30 Prozent. Dabei gilt die Regel, dass der Anteil der Privatabrechnungen und der Reinertrag mit dem Umsatz der Zahnarztpraxis steigen. Im Durchschnitt liegt der Umsatzanteil der Privatabrechnungen in Zahnarztpraxen bei 51,3 Prozent, der Reinertrag bei 175.000 Euro pro Jahr (siehe Tabelle). Praxen mit einem Umsatz von 1 bis 1,5 Millionen Euro haben einen Privatanteil von 57,7 Prozent und einen Reinertrag je Praxisinhaber von 320.000 Euro. Bei einem Umsatz von über 1,5 Millionen Euro liegen diese Werte bei 63,4 Prozent beziehungsweise 377.000 Euro. Solche Zahlen erwecken natürlich das Interesse von Investoren.

Was ist ein MVZ?

Die MVZ gehören neben Pflegeeinrichtungen zu den Hauptanlagefeldern von Private Equity-Fonds im Gesundheitswesen. Das Statistische Bundesamt macht keine Angaben über die Umsätze und Erträge von MVZ. Aber seine Zahlen zur Ertragskraft von Großpraxen in der fachmedizinischen und zahnärztlichen Versorgung verweisen auf ein hohes Gewinnpotenzial von MVZ vor allem in den spezialisierten beziehungsweise medizinisch-technischen Versorgungsbereichen. Sie können mit angestellten Ärzten höhere Überschüsse erwirtschaften als kleine Einzel- oder Gruppenpraxen, weil sie mit steigenden Umsätzen einen geringeren Fixkostenanteil (Gebäude, Personal, Geräteausstattung) ermöglichen.

Das MVZ-Modell mit angestellten Ärzten hat eine bewegte Geschichte. Es wurde erst 2004 zur vertragsärztlichen Versorgung in der GKV als fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtung zugelassen. Später kamen fachspezifische MVZ hinzu, vor allem in der Augenheilkunde und der Zahnmedizin. Ein MVZ kann von allen medizinischen Leistungserbringern des GKV-Systems gegründet werden und muss von Ärzten geleitet werden. Damit sollte die ökonomisch und medizinisch uneffektive Zersplitterung der ambulanten Versorgung in Einzelpraxen überwunden und die patientenorientierte Kooperation der Arztgruppen gefördert werden.

Bereits in den 1970er und 1980er Jahren wurden in der BRD Konzepte solcher integrierten Versorgungsformen entwickelt, ohne aber eine politische Umsetzungschance zu bekommen. In der DDR waren sie dagegen als abgestuftes System von Polikliniken mit umfassender fachmedizinischer Versorgung und Ambulatorien mit Hausärzten und Fachärzten der Grundversorgung (Kinderärzte, Gynäkologen, Internisten) die Regel. Das DDR-Gesundheitswesen war generell mit seinen auf Kooperation ausgerichteten Versorgungsstrukturen sehr viel moderner organisiert als das seit dem frühen 20. Jahrhundert unverändert gebliebene System von Einzelpraxen der BRD.

Gegen alle ökonomische und medizinische Vernunft wurde dieses zwar total unterfinanzierte, aber medizinisch-fachlich hervorragend organisierte System auf Druck der westdeutschen Ärzteschaft und mit Billigung der Krankenkassen durch den Einigungsvertrag mutwillig zerstört. Er verfügte die Umwandlung aller Polikliniken und Ambulatorien in Einzelpraxen nach westdeutschem Vorbild. Nur Brandenburgs Sozialministerin Regine Hildebrandt widersetzte sich dieser unsinnigen Regelung und förderte mit Landeskrediten den Umbau von einigen Polikliniken zu kooperativen Gesundheitszentren. Diese entwickelten sich erfolgreich zur Blaupause der heutigen MVZ.

Private Equity-Fonds im Gesundheitswesen

An den MVZ sind vor allem Private Equity-Fonds interessiert. Die Zahl der in ihrem Besitz befindlichen MVZ wurde von der Bundesregierung im Jahr 2017 auf etwa 450 geschätzt. Diese Zahl dürfte bei dem verstärkten Interesse der Finanzindustrie an diesen Einrichtungen im vergangenen Jahr noch gewachsen sein.

Das Geschäftsmodell von Private Equity-Unternehmen basiert auf einem relativ kurzfristigen Engagement mit einer Strategie des „buy and build“ (Näheres hier: Bobsin: Finanzinvestoren im Gesundheitswesen). Sie fungieren als Kapitalsammelstellen, die einzelne Fonds einrichten. Diese werden zeitlich befristet aufgelegt. Im Gesundheitswesen liegt die durchschnittliche Haltedauer bei etwa vier Jahren. Nach Ablauf dieser Frist werden die Anteile verkauft. Die Anleger erhalten Ihr eingezahltes Kapital plus die erwirtschafteten Gewinne zurück und können dieses Geld erneut anlegen oder bei Pensionsfonds für die Auszahlung von Renten verwenden.

Im deutschen Gesundheitswesen kaufen Private Equity-Fonds zunächst einzelne MVZ, Pflegeeinrichtungen oder Kliniken als Plattform auf, die dann systematisch rationalisiert und durch Zukäufe erweitert wird. Für dieses Geschäftsmodell sprechen folgende Faktoren:

  • Es erschließt durch Fusionen ein Rationalisierungspotenzial mit Wertsteigerungen.
  • Das duale System von Kassen- und Privatpatienten ermöglicht selektive Strategien zur Umsatz- und Ertragssteigerung (siehe oben).
  • Gezielte Kombinationen von Einrichtungen bewirken profitable Synergieeffekte (zum Beispiel die Kombination von Zahn-MVZ mit Dentallabors oder der Aufkauf von Onkologie-Praxen durch Hersteller patientenindividueller Zytostatika).

Anleger von Private Equity-Fonds sind vor allem Pensionsfonds, Staatsfonds sowie Versicherungen und Banken, die damit die herrschende Niedrigzinspolitik kompensieren wollen. Ironischerweise gehören auch Versorgungswerke von Landesärztekammern zu den Kunden von Private Equity-Fonds, etwa in Bayern.[2]

Über die wahren Besitzer beziehungsweise Investoren, die Kostenstruktur und die Erträge der von Private Equity-Fonds finanzierten MVZ stehen keine allgemein zugängigen Angaben zur Verfügung. Transparenz ist dort ein Fremdwort. Das sollte geändert werden.

Den MVZ gehört die Zukunft

Aber das ist nicht das Kernproblem. Den MVZ gehört die Zukunft. Das haben Finanzinvestoren offenbar eher begriffen als Ärztefunktionäre und Politiker. Für die Förderung und den Ausbau von kooperativen und auf Integration der medizinischen Versorgungsformen ausgerichteten Einrichtungen sprechen gewichtige Gründe.

Die fachärztliche Versorgung mit ihrem wachsenden technischen Aufwand lässt sich mit Einzelpraxen kaum noch angemessen refinanzieren. Der früher übliche Berufsweg von Ärzten, sich nach der Facharztzulassung meist im Alter von 35 bis 40 Jahren in die Niederlassung zu begeben, ist mit hohen Krediten verbunden, es sei denn, man hat finanzkräftige Eltern. Dieses wirtschaftliche Risiko will die jüngere Ärztegeneration in wachsendem Maß nicht mehr eingehen. Deshalb und wegen der flexiblen Arbeitszeiten streben immer mehr junge Ärzte eine Tätigkeit als Angestellte in MVZ oder größeren Arztpraxen an. 20 Prozent der in der ambulanten Versorgung praktizierenden Ärzte arbeiten heute im Angestelltenstatus. Die Nachfrage nach solchen Stellen wächst rapide.

In ländlichen Regionen besteht ein hoher Bedarf an integrierten ärztlichen und pflegerischen Einrichtungen, die mit Teams aus Ärzten, Pflegekräften und anderen Heilberufen die Versorgung sicherstellen. Es spricht alles dafür, kleine Krankenhäuser in MVZ umzuwandeln, die auch die (stationäre) Erstversorgung etwa bei Schlagfällen und Herzinfarkten übernehmen können. Nur so kann man der drohenden medizinischen Unterversorgung auf dem Land wirksam begegnen. Ein Blick nach Skandinavien zeigt, wie das funktioniert.

Anstatt diese Trends aufzugreifen und mit eigenen Mitteln – auch finanziert über die Ärzte- und Apotheker-Bank – entsprechende Investitionsprogramme aufzulegen oder zu fördern, jammern Ärztefunktionäre über den wachsenden Einfluss von privaten Investoren. Auch die meisten Landesregierungen haben offenbar den Schuss nicht gehört und betreiben weiterhin eine isolierte und zudem unterfinanzierte Krankenhausplanung, anstatt in den Umbau von kleinen und unwirtschaftlichen Kliniken in integrierte ambulante und teilstationäre Einrichtungen zu investieren. Hier liegt das Problem und nicht bei den privaten Investoren, die in eine Lücke stoßen, die ihnen die überholten segmentieren Versorgungsstrukturen bieten.


[1] Die von der GKV den Vertragsarztpraxen gezahlten Gesamtvergütungen kalkulieren den Unternehmerlohn der Praxisinhaber auf Basis von Tarifgehältern für Oberärzte in Krankenhäusern.
[2] Ärztinnen und Ärzte gehören nicht zum Kreis der Versicherungspflichtigen in der Gesetzlichen Rentenversicherung, egal ob sie angestellt oder selbständig sind. Sie sind Mitglieder der von den Ärztekammern der Länder unterhaltenen Versorgungswerke.

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