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Soziales | 26.02.2019 (editiert am 27.02.2019)

Fallpauschalen für Krankenhäuser: Ursache allen Übels?

Ja, das Dilemma der Pflege in den Krankenhäusern wird in politischen Auseinandersetzung nur oberflächlich thematisiert. Doch eine Ablehung von Fallpauschalen macht es nicht besser. Statt sie abzuschaffen, müssen sie neu gestaltet werden.

Die kaum thematisierte „Ur-Crux“ der sinkenden Pflegequalität in den Krankenhäusern sei das Vergütungssystem der Fallpauschalen, kurz DRGs (Diagnosis Related Groups), meint Roberto De Lapuente. Das sind gleich zwei wenig fundierte Behauptungen, die er in seiner Kritik der Krankenhausfinanzierung da aufstellt. Zum einen gibt es sehr wohl eine kontroverse Diskussion über die DRGs, wenn auch sein mag, dass De Lapuente sie nicht kennt. Vor allem aber baut er einen Popanz auf, wenn er das DRG-System zum Grundübel der Probleme in den Krankenhäusern, dort insbesondere in der Pflege erhebt.

De Lapuente stellt zwar richtig fest: „So, wie sich stationäre Einrichtungen des medizinischen Sektors finanzieren müssen, kann der Qualitätsmangel gar nicht ausbleiben.“ Aber dafür sind nicht die DRGs verantwortlich, sondern die duale Finanzierung der Krankenhäuser und die getrennte Verantwortung für die Sicherstellung der ambulanten und der stationären Versorgung.

Diese zentralen Strukturprobleme sind De Lapuente offenbar nicht so wichtig. Sonst würde er nicht behaupten, neben der „Beitragsbemessungsgrenze und der Abwanderung Vermögender in die private Parallelversorgung“ sei die „Pauschalisierung der gewichtigste Grund für Personalmangel, Investitionsstau und marode Infrastruktur.“

Duale Krankenhausfinanzierung – von den Ländern unterlaufen

Roberto De Lapuente scheint das duale System der Krankenhausfinanzierung nicht zu kennen. Jedenfalls verliert über darüber kein einziges Wort. Das erweckt den falschen Eindruck, die einzige Finanzierungsquelle der Krankenhäuser seien die DRGs. Das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) legt fest, dass die Investitionen der von den Ländern in den Bedarfsplan aufgenommenen Kliniken aus den Länderhaushalten finanziert werden. Die laufenden Betriebskosten sollen aus den von den Krankenkassen gezahlten Pflegesätzen gedeckt werden.

Nur wird diese Regelung von den Ländern systematisch unterlaufen. In den vergangenen 20 Jahren haben sie ihre Fördermittel für Krankenhausinvestitionen halbiert. Mit der Folge, dass die Krankenhäuser ihren Investitionsbedarf zur Hälfte aus den von den Krankenkassen gezahlten Vergütungen finanzieren, die dafür gar nicht gedacht sind. Deshalb werden die Personalkosten gedrückt, die 60 Prozent der Krankenhausbudgets ausmachen. Das trifft vor allem den Pflegebereich mit seinem viel zu niedrigen Personalschlüssel, der um 30 Prozent unter dem Niveau unserer Nachbarländer liegt. Die zwangsläufige Folge sind überlastete Pflegekräfte und vernachlässigte Patientinnen und Patienten.

Weshalb De Lapuente diese Verlagerung von Investitionskosten in die von den Krankenkassen gezahlten Vergütungen als eine der Ursachen der Finanzprobleme von Krankenhäusern nicht erwähnt, weiß man nicht. Aber sie passt nicht zu seiner These, die DRGs seien die „Ur-Crux“ der Krankenhausmisere.

Was sind DRGs und wie werden sie festgelegt?

Die DRGs werden von vielen linken Publizisten, Gewerkschaftern und konservativen Medizinern als Sinnbild einer Vermarktlichung des Gesundheitswesens gesehen. Das ist schon begrifflich falsch, weil DRGs keine Marktpreise sind, sondern Normkosten von definierten Behandlungsfällen. Das stellt De Lapuente richtig dar. Aber wenn er sie mit der Flatrate von Mobilfunkanbietern gleichsetzt, verlässt er den Boden seriöser Argumentation, schon weil die DRGs sich auf einzelne Behandlungsfälle beziehen und nicht, wie Flatrates, auf deren Menge.

DRGs sind ein Klassifikationssystem für nach Diagnosen beziehungsweise Diagnosegruppen definierte Erkrankungen. Auf seiner Basis wird der jeweils im Durchschnitt der Fallgruppen anfallende Aufwand an Ressourcen erfasst (näheres hier). DRGs sind daher auch keine „Pauschalisierung“, wie De Lapuente meint, sondern Vergütungen von Leistungskomplexen. In der Psychiatrie gilt ein auf deren besondere Probleme zugeschnittenes modifiziertes DRG-System (PEPP). Für bestimmte Fälle in der Hochleistungsmedizin, etwa Organtransplantationen, zahlen die Krankenkassen Sonderentgelte.

Die Behandlungsfälle in Krankenhäusern werden gegenwärtig über 1.200 verschiedenen DRGs zugeordnet. Diese werden auf Basis von etwa 15 Millionen Fällen in 340 „Kalkulations-Krankenhäusern“ vom Institut für Entgeltsysteme im Krankenhaus (InEK) entwickelt und jährlich neu berechnet. Das InEK wird von den Verbänden der gesetzlichen beziehungsweise privaten Krankenversicherungen (GKV,PKV) und der Krankenhäuser gemeinsam getragen.

DRGs kommen in fast allen modernen Gesundheitssystemen in verschiedenen Ausprägungen zum Einsatz.[1] Sie haben das Dilemma jeder Vergütungsordnung für medizinische Leistungen. Auch bei gleicher Diagnosestellung kann der Behandlungsaufwand bei einer Erkrankung je nach Einzelfall mal über, mal unter den in den Entgeltsystemen kalkulierten Kosten liegen. Daraus ergeben sich Anreize, über dem Kostendurchschnitt liegende Fälle möglichst zu vermeiden oder die Fallzahlen zu erhöhen, um so die Fixkosten besser verteilen und unter den DRG-Vergütungen zu bleiben. Größere und auf bestimmte Krankheitsbilder spezialisierte Einrichtungen können durch Mischkalkulationen mit diesem Problem besser fertig werden als Einzelpraxen und kleinere Kliniken in der Regelversorgung.

Diese Dialektik von Mengen, Kosten und Preisen lässt sich mit keiner Vergütungsreform aus der Welt schaffen. Roberto De Lapuentes Kritik der Orientierung der DRGs an Durchschnittskosten stößt daher ins Leere, weil das für alle Entgeltsysteme gilt. Stimmen die damit erzielten Einnahmen nicht mit den Erwartungen beziehungsweise individuellen Kosten von Arztpraxen oder Kliniken überein, sind Bestrebungen zur Mengenausweitungen die Folge. Budgetierungen und Mengenbegrenzungen sind wiederum mit dem Risiko der Leistungsverknappung verbunden. Das optimale, jede Form des Verfolgens finanzieller Eigeninteressen vermeidende Vergütungssystem für medizinische Leistungen gibt es nicht. Bei deren Gestaltung kann es daher nicht um die Verhinderung, sondern nur um die Verringerung von Fehlanreizen gehen.

Die DRGs lösten 2004 eine Entgeltordnung mit tagesgleichen, abteilungsbezogenen Pflegesätzen und dem Selbstkostendeckungsprinzip ab. DRG-Gegner beschreiben dieses alte System gerne als Idylle, in der die Krankenhäuser unbehelligt vom Kostendruck nur ein Ziel hatten: die gute Behandlung ihrer Patientinnen und Patienten. Das ist pure Schönfärberei. Die tagesgleichen Pflegesätze führten zu medizinisch nicht indizierten Verlängerungen der Verweildauer (Prinzip der „warmen Betten“), damit zur Ressourcenverschwendung und Freiheitsberaubung der betroffenen Patienten. Deshalb ist die von DRG-Kritikern geforderte Rückkehr zu diesem System keine tragfähige Option.

Die DRGs haben einen gewichtigen Vorteil. Sie sorgen für Kostentransparenz, eine auch und gerade in gemeinnützigen Einrichtungen unverzichtbare Bedingung. Weder sind Krankenhäuser ökonomiefreies Gelände, noch ist die Selbstlosigkeit von Albert Schweitzer oder Mutter Teresa ein realistisches Vorbild für Gesundheitsberufe. Diese wollen für ihren anspruchsvollen Beruf zu Recht gut bezahlt werden, müssen sich dann aber auch gefallen lassen, dass Ihre Arbeit nicht nur medizinisch, sondern auch ökonomisch bewertet wird.

Die DRGs müssen nicht abgeschafft, sondern insbesondere mit Blick auf die Bewertung der Pflege und der technischen Leistungen neugestaltet werden. Das „Pauschale Entgeltsystem in der Psychiatrie und Psychotherapie (PEPP)“ mit seiner flexiblen Regelung der Gestaltung von Leistungskomplexen kann bei einer DRG-Reform als Vorbild dienen, auch weil das PEPP-System unter Beteiligung von Pflegeexperten und Vertretern der Pflegekräfte entwickelt wurde.

Strukturprobleme der Krankenhäuser

Mit einer DRG-Reform allein wird man den Krankenhausbetrieben nicht helfen können. Sie leiden unter gravierenden Strukturproblemen unseres Gesundheitswesens und haben zu hohe Kapazitäten und Fallzahlen, wie ein vom Gesundheitswissenschaftler Reinhard Busse (TU Berlin) angestellter Vergleich der Krankenhausfälle in den EU 15-Staaten zeigt. Demnach gibt es in unseren Nachbarländern bevölkerungsbezogen 53 Prozent weniger stationäre Fälle aufgrund von Erkrankungen des Bewegungsapparates. Bei Herz-Kreislauferkrankungen, Neubildungen, Stoffwechselerkrankungen (vor allem Diabetes) und Erkrankungen des Verdauungsapparates sind die Fallzahlen der Krankenhäuser dort um 40 Prozent niedriger als bei uns. In Deutschland kommen 1,7 Betten- beziehungsweise Pflegetage auf einen Einwohner, in Dänemark sind es 0,7.

Man kann jedoch nicht ernsthaft behaupten, dass Dänen oder Holländer grundsätzlich gesünder sind als die Deutschen. Die hohen Fallzahlen unserer Krankenhäuser sind kein Zeichen eines hohen Bedarfs, sondern einer Fehlallokation von Ressourcen. Die Entwicklung der Medizin eröffnet wachsende Möglichkeiten zur ambulanten Behandlung von Erkrankungen, die früher eine Einweisung ins Krankenhaus erforderten. Dem steht die strikte Trennung unseres Gesundheitswesens in ambulante und stationäre Einrichtungen gegenüber, für die es jeweils unterschiedliche Vergütungssysteme und Verantwortlichkeiten für die Bedarfsplanung und Sicherstellung der Versorgung gibt. Die Länder regeln in ihren Krankenhausplänen, welche Kliniken mit welchen Fachabteilungen Versorgungsverträge mit den Krankenkassen zur stationären Versorgung schließen können. In der ambulanten Versorgung bestimmen die Kassenverbände und die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) nach bundesweiten Vorgaben die Zahl und die regionale Verteilung der Arztpraxen sowie deren Vergütungen beziehungsweise Budgets. Die KVen haben das Monopol in der ambulanten Versorgung, nur mit ihrer Ermächtigung können Krankenhäuser daran teilnehmen.

Diese starre Grenze zwischen ambulanter und stationärer Versorgung ist nicht nur medizinisch unsinnig, sondern auch kostspielig. Die hohen Verweildauern und Fallzahlen in den Krankenhäusern hängen damit zusammen. Arztpraxen schieben aufwändige Fälle gerne in die Krankenhäuser ab. Diese wiederum versuchen, ihre Überkapazitäten mit Fällen auszulasten, die kostengünstiger in Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) oder Arztpraxen versorgt werden könnten.

Vor allem aber gibt es gravierende Mängel beim Übergang von der stationären zur ambulanten Versorgung beziehungsweise zur Nachsorge (Reha). Zwar gibt es in der spezialfachärztlichen Versorgung begrenzte Möglichkeiten einer durchgängigen Behandlung durch die Krankenhäuser. Aber die ist mit Bürokratie und einer wenig attraktiven Vergütung verbunden.

Die Mauer muss weg!

Vor diesem Hintergrund sollte man die Krankenhauskapazitäten nicht nach dem Rasenmäherprinzip reduzieren oder ganze Krankenhäuser schließen, sondern sie der immer mehr ambulante und teilstationäre Behandlungen ermöglichenden Entwicklung in der Medizin anpassen. Vor allem kleinere Kliniken in ländlichen Regionen haben nur dann eine Zukunft, wenn sie in MVZ mit Sozialstationen und Möglichkeiten einer stationären Erstversorgung etwa bei akuten Herzbeschwerden umgewandelt werden. In etlichen Versorgungsbereichen, etwa in der Onkologie oder Kardiologie, sind integrierte Netze von ambulanter, teilstationärer und stationärer Behandlung erforderlich. Kurzum, die Mauer zwischen ambulanter und stationärer Versorgung muss endlich geschleift werden.

Aber: Um dieses seit über 30 Jahren diskutierte Problem drücken sich die meisten Gesundheitspolitiker herum, weil seine Lösung sehr konfliktreich ist und großes Beharrungsvermögen erfordert. Jens Spahn gibt zwar den furchtlosen Macher, aber das Bohren solcher wirklich dicken Bretter in der Gesundheitspolitik ist nicht sein Ding. Dann müsste er sich nämlich mit wirkungsmächtigen Gruppen auch in den eigenen Reihen anlegen – und das könnte der politischen Karriere schaden.


[1] Das deutsche G-DRG-System basiert auf dem australischen DRG-Konzept. Mittlerweile wird es selbst exportiert, etwa in die Schweiz.

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