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Soziales | 19.02.2019 (editiert am 25.02.2019)

Mit der Flatrate zur Genesung?

Die geplante Reform des Gesundheitswesens erinnert an einen Chirurgen, der ein gebrochenes Bein mit Lymphdrainagen und Hauttransplantationen beheben will.

Ohne Jens Spahn jetzt zum Besten aller möglichen Gesundheitsminister erklären zu wollen: Manchmal trifft er einen Nagel auf den Kopf – auch wenn das vielen offenbar nicht passt. Da war zum Beispiel diese Geschichte vor einigen Monaten. In den sozialen Netzwerken steppte der Bär, weil Spahn in einem Interview gesagt hatte, dass »wenn von einer Million Pflegekräften 100.000 nur drei, vier Stunden mehr pro Woche arbeiten würden […] schon viel gewonnen« wäre. Tausende empörten sich, die heute-show hielt dagegen, wenn Spahn nur drei, vier Stunden weniger denken würde pro Woche, blieben uns viele »beschissene Ideen erspart«. Dieser Konter erhielt natürlich viel Beifall.

Den direkt vorangegangenen Satz des Gesundheitsministers hatte man in der nachmedialen Aufarbeitung schlicht unterschlagen. Er lautete: »Außerdem haben viele Beschäftigte in Heimen und ambulanten Diensten ihre Stundenzahl reduziert, sodass wir auch ein Auge auf die Arbeitsbedingungen werfen müssen.« Damit hört sich Spahns Äußerung schon etwas anders an, denn er sprach den Alltag im Pflegebetrieb an: Die Situation ist nämlich mitunter so stressig, brennt die Mitarbeiter so aus, dass sie nicht mehr in Vollzeit arbeiten wollen und können. Hier anzusetzen, um ein Klima zu schaffen, in dem man wieder gerne zur Arbeit geht, ist sicher nicht verwerflich.

Die Kritik am Gesundheitsminister griff (mal wieder) viel zu kurz, thematisiert das Dilemma nur oberflächlich. Denn bei allem was Jens Spahn durchaus richtig erkannt hat: Er betreibt Makulatur. In medias res geht freilich auch er nicht: Die Finanzierung durch Pauschalzahlungen facht auch weiterhin den Unterbietungslimbo an, ganz gleichgültig ob hier und da zögerlich nachgebessert wird. Hier wäre Kritik angebracht – aber kaum jemand thematisiert diese Ur-Crux des Dilemmas.

Pauschalerkrankt: Kassengleichmacherei nach Durchschnittswerten

Der letzte Klinik-TÜV des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) und des Instituts für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) hat vor einiger Zeit zutage befördert, dass die Qualität in vielen deutschen Krankenhäusern unzureichend sei. Was die Versorgung der Patienten betrifft, wurden bei einigen Krankenhäusern teils »erhebliche Mängel« festgestellt.

Ganz überraschend kam das freilich nicht: Seit Jahren ist der Notstand im Gesundheitswesen immer wieder Thema der öffentlichen Debatten. Insbesondere der Mangel an Pflegekräften wirkt sich auf die Qualität der Versorgung aus. Der Gesundheitsminister hat auch hier Nachbesserung versprochen – wenn auch nicht ausreichend und teils mit konfusen Ansagen.

Wenn wir uns allerdings um die Qualität im Gesundheitswesen sorgen, sprechen wir im Grunde von der Finanzierung dieses Sektors. Man scheut allerdings davor zurück, das klar zu benennen, denn wenn es um Gesundheit geht, darf Geld nicht allzu offensichtlich eine Rolle spielen. Nüchtern betrachtet liegt aber genau hier das Problem: Denn so wie sich stationäre Einrichtungen des medizinischen Sektors finanzieren müssen, kann der benannte Qualitätsmangel gar nicht ausbleiben.

Die Frage wie das geschieht, wird gerne übergangen. Stattdessen bieten gesundheitspolitische Sprecher und Gesundheitsminister lieber nach Gutsherrenart Nachbesserungen an, die sich aus dem Unmut der Bevölkerung speisen – bleibt der kontrollierbar, nimmt man das als Beleg dafür, dass der Laden schon irgendwie läuft. Als Lösung gibt es dann Pflegequotierungen und Zuschussgarantien, aber die Metaebene der Finanzierung bleibt unantastbar: Das Fallpauschalensystem, wie es seit dem Jahr 2004 existiert.

Es handelt sich hierbei um ein Finanzierungsmodell, das sich an Durchschnittswerten orientiert und kaum Einfluss auf die Situation des jeweiligen Patienten erlaubt. Großer Pflegeaufwand, längere Genesungs- und Heilabläufe berücksichtigt diese Kassengleichmacherei nur sehr bedingt. Es fördert nicht den Grundgedanken, Patienten gesund zu machen, sondern möglichst viele Patienten möglichst schnell abzufertigen.

Wie die Fallpauschale, so die Welt

Es ist wie immer mit Pauschalvereinbarungen: Man kann Glück haben, hat wenig damit zu tun und nimmt, wenn man es hochrechnet, am Ende mehr ein, als man an Energie investiert hat. Oder man hat Pech, muss viel nacharbeiten und zahlt drauf. Nach diesem Prinzip funktioniert natürlich auch die Fallpauschale. Sie kann in Einzelfällen angemessen sein, ist aber andererseits in vielen Fällen eine unzureichende Zahlungsvereinbarung. Daher sind die Fallpauschalen ein Grund der notorischen Unterfinanzierung im Gesundheitsbetrieb. Neben der Festsetzung der Beitragsbemessungsgrenze und der Abwanderung Vermögender in die private Parallelversorgung, ist die Pauschalisierung der gewichtigste Grund für Personalmangel, Investitionsstau und marode Substanz.

Jeder Behandlungsfall wird pauschal abgerechnet, wobei man von einer mittleren Verweildauer ausgeht, die sich aus statistischen Vorgaben berechnet. Verlässt ein Patient vorzeitig die Klinik, kommt es zu Abschlägen seitens des Kostenträgers – verweilt er länger als in der mittleren Sequenz, gibt es im Gegenzug einen recht bescheidenen Zuschlag. Die medizinische Einrichtung hat also ein starkes Interesse daran, den Zeitraum zwischen Aufnahme und Entlassung innerhalb dieser mittleren Verweildauer stattfinden zu lassen. Die untere und obere Grenzverweildauer rechnen sich nicht. In dieser Pauschale ist übrigens jeder dazugehörige vorstationäre Besuch, ganz gleich wie oft der Patient vorab untersucht werden musste, eingerechnet.

Die Entlassmanagements sorgen dafür, dass dieser Zeitraum eingehalten wird. Wenn Patienten sich nachträglich beklagen, dass sie das Gefühl hatten, keine Zeit zur Genesung bekommen zu haben: Hier liegt die Ursache. Patienten werden durch den Diagnoseschlüssel spezifiziert, die wirkliche pflegerische und ärztliche Arbeit, die bei der jeweiligen Diagnose entsteht, wird nach standardisierter Maßgabe berücksichtigt. Heilungsprozesse sind jedoch individuell, mal ist mehr, mal weniger Personal- und Materialeinsatz notwendig, die Standardisierung der Kosten durch diagnosebezogene Fallgruppen, abgekürzt DRG (von Diagnosis Related Groups), hat den betriebswirtschaftlich geprägten Effizienzgedanken Vorschub geleistet. Das baden nicht nur Patienten aus, sondern eben auch Mitarbeiter, Ärzte, der Sozialdienst und ganz besonders die Pflegekräfte, die jederzeit für Patienten und Angehörige präsent sind.

Um innerhalb dieses pauschalisierten Systems überleben zu können, muss der Aufwand an Manpower und Einsatz natürlich wohldosiert sein. Und es kommt darauf an, möglichst viele Fallnummern zu generieren, innerhalb derer man sich als Teilnehmer des freien Gesundheitsmarktes wettbewerbsfähig halten kann. Die Verweildauer, die sich aus Durchschnittswerten ergeben, bilden freilich kein realistisches Bild ab, sondern erzeugen sich selbst. Wenn penibel auf Einhaltung der Zeiten geachtet wird, bleiben die Werte natürlich konstant.

Flatrate: Toll fürs Handy, schlecht für die Gesundheit

Dieses Flatrate-System rechnet sich für die Krankenhäuser nur, wenn sie ihren Betrieb möglichst effizient, standardisiert und fließbandmäßig abspulen. Vor Jahren haben die Krankenkassen bestätigt, dass gewisse lukrativere Eingriffe nach Zahl ansteigen – das ist nur logisch, denn so funktioniert die Syntax dieses kruden Finanzierungsmodells: Mit Quantität will man die pauschalisiert entlohnte Qualität auffangen.

Das System der Fallpauschale ist eine Mangelwirtschaft, an der der Alltagsbetrieb in Einrichtungen hängt. Löhne, Arbeitskräfte und Know-How, Geräte und Einrichtungen, Empathie, Einzelfallbetrachtung und Fürsorge: Wenn nicht bezahlt wird, was auch geleistet wurde, nach zeitlichem Aufwand und medizinischen Leistungen, sondern nur nach pauschalen Sätzen, dann lotst das langsam aber sicher in Stagnation. Ein Betriebsgeheimnis ist das schon lange nicht mehr, das darbende Gesundheitswesen ist längst als Thema im Mainstream der Tagespolitik angelangt.

Doch all die Verbesserungsrhetorik der letzten Monate und Jahre redet um den heißen Brei. Nett, wenn Herr Spahn einige neue Pflegerinnen und Pfleger anheuern, vielleicht noch deren Löhne anpassen will. Aber wenn er den Sektor für Patienten und Mitarbeiter verbessern möchte, muss er ans Eingemachte – ans Fallpauschalensystem.

Ohne eine Reform dieses Systems ist eine Verbesserung im Gesundheitswesen nicht zu erwarten. Eine Flatrate, in der alle Leistungen inbegriffen sind, funktioniert bei einem Mobilfunkvertrag unter Umständen ganz gut. Aber für die medizinische Versorgung ist sie ein Desaster. Es hängt eben mehr daran, als eine rauschfreie Verbindung – es geht um menschliche Schicksale und die Würde von Patienten und Angestellten.

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