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Soziales | 19.07.2019 (editiert am 05.08.2019)

„Kahlschlag“ bei Krankenhäusern?

Eine Bertelsmann-Studie zum Krankenhauswesen wird als eine Anleitung zum Kahlschlag kritisiert. In Wahrheit aber ist sie ein wichtiger Anstoß zu einer dringend notwendigen Reform der medizinischen Versorgung.

Am 15. Juli berichtete die ARD über Mängel in der stationären medizinischen Versorgung mit einer scheinbar paradoxen Botschaft: Die Schließung von Krankenhäusern könnte die Versorgungsqualität verbessern. Es gäbe zu viele kleine Kliniken mit einer unzureichenden personellen und apparativen Ausstattung.

Nebeneinander von Mangel und Überfluss

Der ARD-Report basiert auf den Arbeitsergebnissen einer von der Bertelsmann-Stiftung organisierten Expertengruppe, deren Bericht – natürlich nicht zufällig – am selben Tag veröffentlicht wurde.

Diese Analyse von ausgewiesenen Gesundheitswissenschaftlern legt folgende Mängel in der stationären medizinischen Versorgung des deutschen Gesundheitswesens offen:

  • Es gibt eine deutliche Überversorgung mit Krankenhäusern. Ihre Zahl liegt um 65 Prozent über dem Durchschnitt vergleichbarer EU-Länder, die der Krankenhausbetten um 70 Prozent.
  • Das vorhandene ärztliche und pflegerische Personal reicht nicht aus, um die medizinisch nicht erforderlichen Kapazitäten angemessen auszustatten. Deshalb müssen die Patientinnen und Patienten in vielen Kliniken zu lange auf eine Behandlung warten. In Deutschland gibt es zwar mehr Klinikpersonal pro Einwohner als in der EU, aber weniger pro Patient. Die Klage über den „Pflegenotstand“ hat hier eine ihrer Wurzeln.
  • Es gibt eine hohe Zahl an Fehlbelegungen. Über fünf Millionen Krankenhauspatienten könnten ebenso effektiv ambulant behandelt werden. Bei einer sachgerechten Kooperation von ambulanten und stationären Einrichtungen könnte man auf die Hälfte der Krankenhauskapazitäten verzichten.
  • Jede dritte Klinik hat keine Computertomographie (CT), fast zwei Drittel haben keine Koronarangiographie. Sie haben also keine für die Diagnose und Notfallbehandlung etwa von Schlaganfällen und Herzinfarkten erforderliche Ausrüstung.
  • Zahlreiche Eingriffe werden von Kliniken durchgeführt, die dafür mit ihren relativ geringen Fallzahlen gar nicht die erforderliche Erfahrung vorweisen können. Die Folge sind Qualitätsmängel und Behandlungsfehler.
  • Deutschland hat wegen der lückenhaften Ausstattung von Krankenhäusern der Grundversorgung eine im EU-Vergleich sehr hohe Anzahl an Überweisungen von einer Klinik in eine andere.

Leugnen und Abtauchen

Die zentrale Aussage der Bertelsmann-Studie ist, dass für die Sicherheit und Qualität der Versorgung nicht die Nähe der Krankenhäuser zum Wohnort der Patienten entscheidend ist, sondern ihre Ausstattung mit medizinischem Fachpersonal und Medizintechnik. Wenn der Geschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) Georg Baum im Deutschlandfunk (15. Juli 2019) behauptet, der „zentralste Qualitätsmaßstab eines Gesundheitswesens ist der Zugang zur Versorgung“, dann leugnet er die Mängel in der Akutversorgung. Was nützt im Ernstfall eine Klinik der Grundversorgung in der Nachbarschaft, wenn man dort wegen Personalengpässen lange auf eine Erstversorgung warten muss und die Geräteausstattung unzureichend ist?

Es war zu erwarten, dass nur wenige Politiker die im Prinzip gar nicht neuen Befunde der Bertelsmann-Studie öffentlich teilen. Dazu gehört Karl Lauterbach (SPD), dessen Wahlkreis zur Großregion Köln gehört. Für dieses Gebiet haben Experten ein alternatives Versorgungsmodell entwickelt, mit einer Halbierung der Krankenhausstandorte bei guter Erreichbarkeit für alle Einwohner, insbesondere in Notfällen. Der Neuen Presse Passau (16. Juli 2019) sagte er, der Grundtenor der Studie sei richtig, allerdings müsse man über die Umsetzung ihrer ehrgeizigen Ziele noch reden. Das Bundesgesundheitsministerium ließ lediglich wissen, man habe die Studie zur Kenntnis genommen. Die für die Krankenhäuser verantwortlichen Landespolitiker versicherten im Regionalfernsehen oder den Lokalzeitungen, man plane keine Krankenhausschließungen. Mehr war von ihnen nicht zu vernehmen.

Das ist entweder ignorant oder unehrlich. Gerade Landespolitiker müssten eigentlich wissen, dass sowohl aus medizinischen als auch ökonomischen Gründen die Krankenhauskapazitäten abgebaut und umstrukturiert werden müssen. Der Krankenhausreport des Wissenschaftlichen Instituts der AOK belegt seit Jahren die Überversorgung und falsche Verteilung der Kapazitäten in der stationären Versorgung. Ebenso weist der Gesundheits-Sachverständigenrat in seinen jährlichen Berichten über die gesundheitliche Versorgung in Europa stets auf die Überkapazitäten in deutschen Krankenhäusern hin.

Die meisten Politiker trauen sich nicht, diesen seit langer Zeit bekannten Tatbestand den Bürgerinnen und Bürgern zu erklären, wohl auch, weil sie keinen Plan für dieses Problem haben. Sie drücken sich um die politische Verantwortung und verschieben die Probleme auf künftige Zeiten. Je länger sie aber auf die lange Bank geschoben werden, desto größer werden sie.

Dysfunktionale Strukturen und unklare Verantwortlichkeiten

Das von den Bertelsmann-Experten für die Großregion Köln entwickelte Modell einer Verbesserung der Versorgungsqualität bei angemessener Erreichbarkeit der Krankenhäuser lässt sich, wie ausdrücklich betont wird, nicht von heute auf morgen umsetzen. Auch deshalb ist der Vorwurf, sie planten einen „Kahlschlag“ bei den Krankenhäusern (DKG-Präsident Gerald Gaß), falsch.

Es geht nicht um den Abriss von Krankenhäusern, sondern um eine Umstrukturierung der Versorgungslandschaft. Die Gesundheitswissenschaftler plädieren für regionale Versorgungsnetze mit leistungsfähigen Krankenhäusern und medizinischen Versorgungszentren als Ankerpunkten. In diesem Sinne sollen kleinere Krankenhäuser der Grundversorgung in ambulante beziehungsweise teilstationäre Einrichtungen umgebaut werden, die nicht nur die medizinische, sondern auch pflegerische Grundversorgung in der Region gewährleisten.

Ihr Modell hat mit 2030 allerdings ein sehr ehrgeiziges Zieljahr. Ihm stehen strukturelle Hindernisse entgegen, die man nur Schritt für Schritt in einem langwierigen Prozess aus dem Weg räumen kann. Aber man kann es realisieren und sollte dafür einen Masterplan erstellen.

Mit diesem Projekt stößt man auf erhebliche Widerstände. Vor allem die seit über hundert Jahren bestehende Trennung der Verantwortung für die ambulante und stationäre Versorgung ist Teil des Problems. Die Länder sind zwar verfassungsrechtlich für die Sicherstellung der gesundheitlichen Versorgung verantwortlich. Aber sie nehmen diese Aufgabe nur in der stationären Versorgung wahr. Für die ambulante Versorgung sind seit 1913 die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Verbände der Krankenkassen zuständig.

Die Überwindung dieser medizinisch wie politisch unsinnigen Trennung der Verantwortung für die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung ist ein Dauerbrenner in der gesundheitspolitischen Debatte. Sie reicht bis in das Jahr 1989 zurück, als die Enquete-Kommission des Bundestages zu Strukturreform der gesetzlichen Krankenversicherung den Ausbau der Integration und Kooperation der medizinischen Versorgungseinrichtungen und das Schleifen der Mauer zwischen Arztpraxen und Krankenhäusern forderte.

Diese Idee wurde auf Betreiben von Ärztefunktionären mit Billigung der Krankenkassenverbände im Einigungsvertrag entschlossen abgewürgt. Das DDR-Gesundheitswesen war mit seinen nach regionalen Versorgungserfordernissen abgestuften und mit Krankenhäusern vernetzten Ambulatorien und Polikliniken sehr viel effizienter organisiert als das segmentierte System von Arztpraxen und Kliniken in der BRD. Seine Mängel hatten keine organisatorischen, sondern wirtschaftliche Ursachen. Dennoch wurde das verkrustete Gesundheitssystem der BRD mit all seinen Mängeln der ehemaligen DDR ohne Wenn und Aber übergestülpt.

Seit Mitte der 1990er Jahre hat es eine nicht enden wollende Kette von Reformgesetzen gegeben, die unter anderem die Zulassung von Medizinischen Versorgungzentren zur kassenärztlichen Versorgung und erweiterte Beteiligungen der Krankenhäuser an der ambulanten Versorgung ermöglichten, insbesondere in der Spezialversorgung. Diese Ansätze sind nach wie vor mit großen bürokratischen Hindernissen verbunden und insbesondere für die Krankenhäuser unattraktiv. Es ist bis heute dabei geblieben, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) grundsätzlich das Monopol in der ambulanten Versorgung haben, während die Länder für die Krankenhausplanung und die Zulassung von Kliniken zur Versorgung von Kassenpatienten zuständig sind.

Es ist überfällig, die mehrere Regalmeter füllenden Vorschläge zur Schaffung integrierter Versorgungsformen und einer kooperativen Ausrichtung endlich konsequent umzusetzen. Hier müssen vor allem die Landespolitiker in die Hufe kommen, die in unserem politischen System die Verantwortung für die gesundheitliche Versorgung tragen. Aber leider gibt es dafür kaum Anzeichen. Auch Gesundheitsminister Spahn scheint das Thema nicht zu interessieren. Es verlangt Stehvermögen und verspricht eher Konflikte als Popularität, wenn man es wirklich ernst meint und nicht nur den Eindruck eines politischen Machers erwecken will.

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