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Soziales | 03.03.2020

Steigende Krankenkassenbeiträge belasten nur untere und mittlere Einkommen

Solange Politiker und Wirtschaftsverbände am dualen System von gesetzlicher und privater Krankenversicherung festhalten, ist das Gejammer über hohe Sozialabgaben wohlfeil. Denn die Probleme liegen woanders.

Seit 2011 liegen die Krankenkassenbeiträge konstant bei durchschnittlich 15,5 Prozent – inklusive Zusatzbeitrag. Diese Stabilität hängt mit steigenden Löhnen und der Verjüngung der Versichertenstruktur durch die Zuwanderung zusammen. Nun scheint dieser Trend zu brechen. Hatte die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) 2018 noch einen Überschuss von fast zwei Milliarden Euro zu verzeichnen, wird es 2019 nach vorläufigen Berechnungen ein Defizit von ca. 1,5 Milliarden Euro geben.

Das ist bei einem Gesamtbudget von knapp 250 Milliarden Euro eigentlich kaum der Rede wert. Auch droht aktuell wegen der in den vergangenen Jahren von den Krankenkassen aufgebauten Rücklagen von 21 Milliarden Euro keine Anhebung des allgemeinen Beitragssatzes von gegenwärtig 14,6 Prozent. Die damit erzielten Einnahmen wandern in den vom Bundesversicherungsamt (BVA) verwalteten Gesundheitsfond, in den auch Mittel aus dem Bundeshaushalt fließen (momentan ca. 14 Milliarden Euro). Aus diesem Topf erhält jede Kasse pro versicherte Person einen nach Alter und Krankheitsrisiko gewichteten Betrag (Risikostrukturausgleich). Kann eine Kasse mit diesem Geld ihre Ausgaben nicht decken, muss sie einen Zusatzbeitrag erheben. Der liegt im Durchschnitt bei 0,9 Prozent und bewegt sich bei den 109 Kassen zwischen Null und 2,7 Prozent (Stand: Februar 2020).

In den nächsten Jahren sind deutliche Zuwächse der GKV-Ausgaben zu erwarten. Dafür gibt es vor allem drei Gründe:

  • Gesundheitsausgaben haben als Dienstleistungen generell den Trend, stärker zu wachsen als das Bruttoinlandsprodukt (BIP).
  • Es gibt einen großen Nachholbedarf in der Pflege.
  • Die Preispolitik der Pharmaindustrie führt zu drastischen Ausgabensteigerungen vor allem in der Onkologie und Neurologie.

Steigende Gesundheitsausgaben sind kein Krisensymptom

Der BIP-Anteil der Gesundheitsausgaben hat sich in den vergangenen fünfzig Jahren verdoppelt. Er lag 1970 bei 5,6 Prozent, 2018 bei 11,2 Prozent. Medizinische Behandlungen sind personenbezogene Dienstleistungen, die wegen ihrer gegenüber der Industrieproduktion geringeren Rationalisierbarkeit einen immer größeren Anteil der Arbeitsplätze und der Wertschöpfung moderner Volkswirtschaften einnehmen. Zwischen 2000 und 2018 stieg in Deutschland der Anteil der Beschäftigten im Gesundheitswesen an der Zahl der Erwerbstätigen von 11 auf über 13 Prozent.

Deshalb sind steigende Gesundheitsausgaben kein Krisensymptom, sondern die Folge des Strukturwandels unserer Volkswirtschaft. Personalintensive Dienstleistungsbranchen wie das Gesundheitswesen können die Arbeitsplätze ersetzen, die durch die Digitalisierung und die stark wachsende Produktivität in der Industrie wegfallen.

In den nächsten Jahren werden zudem die Ausgaben der Kranken- und Pflegekassen wegen der wachsenden Anforderungen im Pflegebereich steigen. Es besteht ein breiter politischer Konsens zur Anhebung sowohl der Zahl der Pflegekräfte als auch deren Einkommen.

Immer mehr Ärzte, immer weniger Pflegekräfte

Die Halbierung der Fördermittel der Landeshaushalte für Krankenhausinvestitionen sowie Überkapazitäten in der stationären Versorgung haben in den letzten zwanzig Jahren einen steigenden Kostendruck gebracht, der vor allem zu Lasten der Pflege ging und dort zu Personalabbau und hoher Arbeitsverdichtung führte. Die Zahl der in den Krankenhäusern arbeitenden Ärztinnen und Ärzte nahm zwischen 1991 und 2016 um 66 Prozent zu, während die Zahl der Pflegekräfte um fünf Prozent sank. Die so entstandene Lücke beim Pflegepersonal wird auf zwischen 70.000 und 100.000 Stellen geschätzt. Man wird sie ohne bessere Bezahlung und Ausbau der Qualifizierung nicht schließen können.

Darüber ist man sich unter den Akteuren im Gesundheitswesen eigentlich einig, auch wenn sich trotz einiger Ansätze in Jens Spahns Pflegestärkungsgesetz noch relativ wenig tut. Das muss und wird sich in den nächsten Jahren ändern, kostet aber Geld.

Exorbitante Preissteigerungen für Arzneimittel

In der Arzneimittelversorgung gibt es in bestimmten Segmenten exorbitante Preissteigerungen, obwohl die Regulierung der Arzneimittelpreise eigentlich eine politische Erfolgsgeschichte ist. Den Anfang machte 1989 die Einführung von Festbeträgen für Arzneimittel mit identischen Wirkstoffen (Generika) beziehungsweise vergleichbaren Wirkungen, die in etwa dem durchschnittlichen Preis der jeweiligen Arzneimittelgruppen entsprechen. Für sie erstatten die Kassen nach gesetzlich festgelegten Regeln Maximalbeträge.

Liegt der Abgabepreis eines Präparates über diesem Limit, können die Ärztinnen und Ärzte ein gleichwertiges, aber kostengünstiges anderes Präparat verschreiben. Sonst müssen die Versicherten die Differenz zum Festbetrag aus eigener Tasche bezahlen. Das hat zu deutlich abgesenkten Preisen in diesem Segment geführt. Mittlerweile decken Festbeträge achtzig Prozent der zu Lasten der Krankenkassen verordneten Fertigarzneimittel ab. Seit Mitte der 2000er Jahre haben die Kassen zudem die Möglichkeit, mit den Herstellern Rabattverträge anzuschließen. Auch wurde den Krankenkassen 2010 im Segment der patentgeschützten Wirkstoffe und Präparate die Möglichkeit gegeben, mit den Herstellern die Preise auszuhandeln.

Das alles hat die Pharmaindustrie schwer getroffen, aber sie entwickelt Gegenstrategien. 2018 hatten nur 6,4 Prozent der auf Kosten der Krankenkassen verordneten Arzneimittel von den Herstellern frei festgesetzte Preise, aber die haben es in sich, wie der Arzneiverordnungsreport der AOK dokumentiert. Die Pharmaindustrie hält sich in diesem Bereich für die in dem preisregulierten Sektor reduzierten Profite schadlos. Hier stieg der durchschnittliche Preis einer Verordnung zwischen 2008 und 2018 von 163 auf 471 Euro. Die Preise für die zwanzig teuersten Neueinführungen lag 2008 zwischen 3.000 und 23.000 Euro pro Verordnung, im Jahr 2018 zwischen 10.000 und 320.000 Euro. Das betrifft insbesondere die Onkologie und Neurologie.

Das Interesse der Pharmaindustrie gilt zunehmend den Arzneimitteln für seltene Krankheiten („Orphan Drugs“). Ein besonders spektakulärer Fall ist das vom Schweizer Konzern Novartis entwickelte Gentherapeutikum „Zolgensma“, das in den Medien als „1,9-Millionen-Euro-Spritze“ bezeichnet wird. Die Wirksamkeit von Orphan Drugs kann nur bedingt nachgewiesen werden, weil die Fallzahlen für eine medizinstatistisch belegbare Evidenz zu gering sind. Auch sind die Wirkungen selbst bei identischen Diagnosen von Fall zu Fall unterschiedlich.

Dieser Markt hat wegen seiner extrem hohen Profitabilität ein großes Wachstumspotenzial, das für die nächsten fünf Jahre auf 12 Prozent pro Jahr geschätzt wird. Es wäre sinnvoll, hier eine finanzielle Risikoteilung zwischen den Krankenkassen und den Herstellern zu vereinbaren. Die Krankenkassen haben aber keine Handhabe, die Hersteller zu Preisverhandlungen zu zwingen.

Die Bürgerversicherung als Lösung

Das zu erwartende Ausgabenwachstum in der GKV ließe sich durch eine Erweiterung des Solidaritätsprinzips der GKV auf die gesamte Bevölkerung in einer Bürgerversicherung auffangen. Die aktuell bei 4.687,50 Euro pro Monat liegende Beitragsbemessungsgrenze in der GKV sorgt dafür, dass alle über diesem Niveau liegenden GKV-Mitglieder einen mit wachsenden Einkommen sinkenden Beitragssatz zahlen. Sie werden 2020 mit einer Kopfpauschale von 726,56 Euro (= 15,5 Prozent von 4.687,50 Euro) belastet.

Dadurch zahlt ein GKV-Mitglied mit einem Monatseinkommen von 10.000 Euro einen faktischen Beitragssatz von 7,3 Prozent, also noch nicht einmal die Hälfte der Belastung, die untere und mittlere Einkommensgruppen zu tragen haben. Rein rechnerisch würde der durchschnittliche GKV-Beitrag um bis zu drei Prozentpunkte sinken, wenn die Beitragsbemessungsgrenze in der GKV auf das in der Rentenversicherung geltende Niveau von 6.900 Euro angehoben würde.

Es ist schon seltsam, wie sich Politiker und Wirtschaftsverbände um diesen offenkundigen Sachverhalt herumdrücken und krampfhaft am dualen System von gesetzlicher und privater Krankenversicherung festhalten. Aber dann sollten sie auch aufhören, über zu hohe Sozialabgaben zu jammern.

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