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Corona-Krise | 28.04.2020

Sinnvolle Überkapazitäten?

Die Krankenhäuser haben, anders als anfangs befürchtet, die Covid-19-Pandemie gut bewältigen können. Das ändert aber nichts daran, dass die Strukturen der medizinischen Versorgung reformiert werden müssen.

Die Maßnahmen der Bundes- und Landesregierungen gegen die Covid-19-Pandemie sind wegen der vorhandenen Wissenslücken zur Entstehung und Verbreitung dieses Virus ein großer Feldversuch. Die Empfehlungen von Fachleuten waren und sind widersprüchlich. Unterm Strich hat die Shut-down-Politik von Angela Merkel die gleiche (lückenhafte) Evidenz wie die Stimmen von Wissenschaftlern und Politikern, die eine moderate Öffnung von Schulen, Kitas und Geschäften befürworten. Diese Vorschläge als „Öffnungsdiskussionsorgie“ zu denunzieren, ist ziemlich daneben. Jens Spahn liegt mit seiner im Bundestag gemachten Prognose wohl richtig, dass man sich wegen dieser oder jener aktuellen Fehleinschätzung in ein paar Monaten wohl gegenseitig „viel verzeihen“ muss (FAZ, 23.04.2020).

So behauptet etwa der SPD-Politiker und in Harvard promovierte Epidemiologe Karl Lauterbach in „Hart aber fair (20.04.2020), man habe keine Erkenntnisse zur Verbreitung von Covid-19 durch Kinder. Deshalb dürften die Kitas auch nicht teilweise geöffnet werden. Das mag sein Kenntnisstand sein. Das Norwegian Institut of Public Health zeigt aber in einer Auswertung der international vorhandenen Studien, dass Kinder bei der Übertragung von Sars-Covid-19 eine unbedeutende Rolle spielen (hier). Demnach ist die von Lauterbach abgelehnte schrittweise Öffnung von Kitas ein verantwortbares Risiko.

Pandemie und Krankenhauskapazitäten

Die Shut-down-Politik wurde und wird mit einer drohenden Überforderung unseres Gesundheitswesens, insbesondere der Krankenhäuser, begründet. Nun haben sich diese inzwischen mit ihren relativ großen Kapazitäten in der Intensivmedizin als sehr robust erwiesen. Sie konnten auch Patientinnen und Patienten mit Covid-19 aus Frankreich und Italien versorgen, die dort nicht mehr gegen dieses Virus behandelt werden konnten. Das DIVI-Register für Intensivmedizin meldet aktuell einen Bestand von 21.952 Betten mit Beatmungsgeräten, von denen 9.110 nicht belegt sind. Zählt man noch die Betten hinzu, in denen eine Sauerstoffversorgung und Überwachung möglich ist, kommt man auf 31.244 Betten, von denen 12.263 frei sind, wie die FAZ (22.04.2020) feststellt.

Vor diesem Hintergrund scheinen Aktionen wie in Berlin, wo in den Messehallen eine komplette Corona-Klinik mit 1000 Betten für die Behandlung von Covid-19 in den verschiedenen Versorgungsstufen eingerichtet wird, eher symbolische Politik zur Beruhigung der Bevölkerung zu sein als eine vom zu erwartenden Bedarf erzwungene Maßnahme. Das gilt auch für die Mitte März von der Bundesregierung beim Medizingerätehersteller Dräger in Auftrag gegebenen 10.000 Beatmungsgeräte, die jetzt nach Lage der Dinge gar nicht benötigt werden. Diese Maßnahmen waren aber nicht sinnlos, weil man bei ihrer Einleitung den Verlauf der Pandemie gar nicht mit Gewissheit vorhersehen konnte. Insofern können Überkapazitäten bei der Bekämpfung von Pandemien durchaus rational sein.

Das Bundesgesundheitsministerium forderte Mitte 2020 März die Krankenhäuser auf, alle nicht dringlichen Eingriffe zu verschieben. Das hat, wie die „Zeit“ (23.04.2020) berichtet, in vielen Kliniken etwa bei orthopädischen Operationen zu einem Rückgang der Fallzahlen von 50 bis 70 Prozent geführt. Noch drastischer ist der Patientenschwund in der Rehabilitation, wo teilweise nur noch 20 Prozent der Kapazitäten ausgelastet sind.  Viele Kliniken gehen mittlerweile dazu über, die Liste der eigentlich geplanten Eingriffe abzuarbeiten, die wegen der Corona-Pandemie aufgeschoben wurden. Die Ärztegewerkschaft Marburger Bund sieht die Lage dementsprechend entspannt: „Endlich lässt sich der Berg an Überstunden etwas abbauen.“ (FAZ, 16.04.2020)

Ist also die noch vor knapp einem Jahr von Experten der Bertelsmann Stiftung festgestellte Überversorgung mit Krankenhäusern und Betten keine Ressourcenverschwendung, sondern eigentlich ein Segen? Der Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) Baum sieht das erwartungsgemäß so. Im „Tagesspiegel“ (23.04.2020) behauptet er, die gegenwärtige Pandemie könne nur deshalb so gut bewältigt werden, „weil wir auch so viele kleine Krankenhäuser haben. Die Verfügbarkeit in der Fläche ist Gold wert.“

Damit liegt er genial daneben. Die Studie der Bertelsmann Stiftung hat die für die Versorgung nicht erforderlichen kleinen Krankenhäuser weniger „in der Fläche“ verortet als in Ballungsregionen wie dem Ruhrgebiet. So bieten zum Beispiel im 50-Kilometer-Umkreis von Essen etwa 100 Kliniken künstliche Hüftgelenke an. Das ist weder medizinisch noch ökonomisch zu verantworten. Etliche dieser Kliniken können die für eine gute Versorgung erforderliche Fallzahl und damit medizinische Erfahrung gar nicht nachweisen. Hier werden keine sinnvollen Kapazitäten vorgehalten, sondern Ressourcen verschwendet und auch Patientinnen und Patienten gefährdet.

Sinnvolle Fehlanreize?

Zudem hat die hohe Kapazität in der für die Covid-19-Behandlung erforderlichen Beatmungstechnik nichts mit der großen Zahl von kleinen Krankenhäusern zu tun, sondern mit Fehlanreizen im DRG-Fallpauschalensystem, wie der Gesundheitsökonom Jürgen Wasem in einem Interview mit der „Welt“ klarstellt:

„Mit künstlicher Beatmung wird richtig viel Geld gemacht. Das ist ein Fehlanreiz des Fallpauschalensystems. Viele Kliniken reizen die Beatmungsmöglichkeiten aus. … Wir stehen in der Corona-Krise relativ gut da, weil wir diese Fehlanreize zugelassen und heute viele Beatmungsbetten haben. Das ist pervers, aber das ist so.“

Es wäre verwegen, daraus den Schluss zu ziehen, dass die im DRG-System angelegten Anreize zur partiellen Überversorgung gesundheitspolitisch sinnvoll sind. Auch ist es eine substanzlose Phrase, wenn Achim Kessler, gesundheitspolitische Sprecher der Linken im Bundestag, mit Blick auf die Bertelsmann-Studie behauptet „Neoliberale Gesundheitspolitik kostet Menschenleben“ (Tagesspiegel, 23.04.2020). Das kann man nur behaupten, wenn man diese Expertise von ausgewiesenen und keineswegs „neoliberalen“ Gesundheitswissenschaftlern, nicht wirklich gelesen hat und nur reflexhaft auf das Tabu einer Krankenhausschließung reagiert.

Die im europäischen Vergleich hohe Zahl an Krankenhausbetten heißt nicht, dass unser Gesundheitswesen deswegen für Covid-19-Fälle grundsätzlich besser gerüstet wäre. Die Niederlande oder die skandinavischen Länder haben eine deutlich niedrigere Versorgungsdichte mit Krankenhausbetten, sind aber in der ambulanten Versorgung erheblich besser aufgestellt. Von einer schlechteren Versorgung der Covid-19- Fälle als bei uns kann dort keine Rede sein. Mit integrierten regionalen Versorgungsketten von ambulanten und stationären Einrichtungen kann den differenzierten Anforderungen der Covid-19-Pandemie sogar effektiver begegnet werden als mit Überkapazitäten in den Kliniken. Generell landen bei uns zu viele Patientinnen und Patienten in Krankenhäusern, die man auch ambulant behandeln könnten.

Die zu hohen Krankenhauskapazitäten haben, wie die Bertelsmann-Studie belegt, zu einer Verknappung des Pflegepersonals geführt. Wir haben zwar weniger Einwohner, aber mehr Behandlungsfälle pro Pflegekraft als im europäischen Durchschnitt. Das macht sich in der Covid-19-Pandemie mit einer Überlastung des Personals in der Intensivmedizin bemerkbar, bei gleichzeitiger Unterauslastung des für diese Therapien nicht hinreichend qualifizierten Personals in anderen Abteilungen. Die „Zeit“ (23.04.2020) berichtet von Krankenhäusern, in denen etwa in der Orthopädie 50 bis 70 Prozent der Betten nicht belegt sind, in der Rehabilitation liegt diese Quote sogar bei 20 Prozent. Dort kann jetzt, wie die Ärztegewerkschaft Marburger Bund meldet (Tagesspiegel, 23.04.2020), der Berg an Überstunden abgebaut werden.

Viele Krankenhausbetten sind keine Garantie für eine bessere Versorgung bei Pandemien. Für die Behandlung von Covid-19-Fällen ist in internistischen Stationen Personal mit speziellen Kenntnissen in der Infektiologie erforderlich. In Intensivstationen werden Qualifikationen in der Beatmungstechnik benötigt. Die können kleine Krankenhäuser nicht vorhalten, sondern nur Häuser der Maximalversorgung (mehr als 500 Betten). Die wiederum werden, wie Jonas Schreyögg, Gesundheitsökonom und Mitglied des Gesundheits-Sachverständigenrates, im Wirtschaftsdienst (Nr.4/2020) feststellt, systematisch benachteiligt, weil das bestehende DRG-Fallpauschalensystem von der Fiktion einer einheitlichen Krankenhausstruktur ausgeht. Es unterscheidet nicht nach Versorgungsstufen und Versorgungsqualität, insbesondere in der Pflege. Auch werden die für die dauerhafte Sicherung der Versorgung erforderlichen Vorhaltekosten in diesen Häusern in den Fallpauschalen nicht ausreichend berücksichtigt. Hier besteht dringender Reformbedarf.

Konsequenzen

Soweit man die Folgen der Covid-19 Pandemie bereits jetzt überblicken kann, ergeben sich für das deutsche Gesundheitswesen vor allem drei Konsequenzen.

  • Der Öffentliche Gesundheitsdienst muss von Grund auf saniert und neu aufgestellt werden. Er wurde in den letzten 30 Jahren systematisch auf ein Ausstattungsniveau heruntergefahren, mit dem er essentielle Aufgaben in der Gesundheitsvorsorge und Sozialhygiene nicht mehr wahrnehmen kann.
  • Die getrennte Zuständigkeit für die Sicherstellung von ambulanter und stationärer Versorgung muss endlich beseitigt werden. Die Länder und das GKV-System sollten gemeinsam die Verantwortung für die Bedarfsplanung und Sicherstellung der medizinischen Einrichtungen in einem auf Kooperation und Integration ausgerichteten Versorgungssystem tragen. Das beinhaltet auch eine Neuordnung der Notfallversorgung. Nur so können auch große Pandemien angemessen bewältigt werden.
  • Ein solches integriertes Versorgungssystem braucht transparente und sachgerechte Vergütungen. Sowohl das DRG-Fallpauschalensystem der Krankenhäuser als auch die Entgelte für Arztpraxen müssen nach einheitlichen Kriterien reformiert und miteinander abgestimmt werden.

Die Bundesregierung soll bis zum 31. März 2021 einen Bericht über die Folgen der zur Bewältigung der Covid-19-Pandemie ergriffenen Maßnahmen und die erkennbaren Reformnotwendigkeiten vorlegen. Man wird den Gehalt dieser Agenda daran beurteilen müssen, welche Schritte sie zur Umsetzung der genannten Reformschwerpunkte enthält.

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