Soziale Prävention – kein Auslaufmodell
Wenn Gesundheitsminister Karl Lauterbach über Prävention spricht, meint er in der Regel Präventivmedizin. Die Potentiale der nicht-medizinischen Primärprävention und Gesundheitsförderung geraten (wieder einmal) ins Abseits. Deshalb hier eine Erinnerung.
Dieser Artikel erscheint zu Ehren unseres Autors und Gesundheitsexperten Hartmut Reiners, der in dieser Woche seinen 80. Geburtstag feiert.
Die Zahlen des Robert-Koch-Instituts (RKI) sind eindeutig: Die Chancen auf ein gesundes Leben entwickeln sich schon früh im Leben auseinander – je nachdem, aus welcher sozialen Schicht das Mädchen oder der Junge stammt und in welchem familialen Umfeld die Kinder aufwachsen.
Diese Missverhältnisse wachsen im Lebensverlauf weiter auseinander und führen zu unterschiedlichen Lebenserwartungen: Männer an oder unterhalb der Armutsgrenze, welche die EU bei 60 Prozent des Median-Einkommens definiert (das betrifft in Deutschland ca. ein Sechstel der Bevölkerung), leben im Durchschnitt fast neun Jahre kürzer als wohlhabende Männer (mehr als 150 Prozent des Medianeinkommens, ebenfalls circa ein Sechstel). Bei Frauen beträgt die Differenz mehr als vier Jahre.
Rechnet man hinzu, dass Männer wie Frauen aus dem unteren Sechstel im Durchschnitt 3,5 Jahre häufiger und früher an einschränkenden, meist chronisch-degenerativen Erkrankungen leiden, ergeben sich bei der Lebenserwartung in guter Gesundheit zwischen ‚wohlhabend‘ und ‚arm‘ Unterschiede von circa zwölf Jahren bei den Männern sowie circa sieben Jahren bei den Frauen.
Das Krankheits- und Sterbegeschehen erklärt sich vor allem aus Herz-Kreislauferkrankungen und Krebs (big killers) sowie Muskel-Skelett-Erkrankungen, Diabetes, COPD und – mit der stärksten Zunahme – psychische Erkrankungen (big cripplers). Das sind allesamt chronisch-degenerative Erkrankungen mit hohen präventiven Potenzialen und einer deutlich erhöhten Verbreitung in den sozial benachteiligten Schichten der Bevölkerung.
Wie ich zusammen mit dem Gesundheitssoziologen Thomas Gerlinger herausstelle, entfällt auf diese wenigen Krankheitsgruppen rund 70 Prozent der Krankheits- und Sterbelast in der Bevölkerung und ebenfalls rund 70 Prozent der Kosten der Krankenversorgung.
Verglichen mit vielen anderen, häufig thematisierten Ungerechtigkeiten und Ungleichheiten ist die weithin schweigende Gleichgültigkeit gegenüber dieser wohl krassesten Form sozial bedingter Ungleichheit immer wieder erstaunlich. Denn es geht ganz direkt und dauernd um verlorene und beschädigte Lebensjahre, die vermeidbar wären – Gewöhnung und Verdrängung. Zugleich ist dieser niedrige Platz auf der Agenda auch Ausdruck gravierender Behinderung von Bemühungen um ihre Verminderung.
Internationale Vergleiche – aktuell vor allem vom Epidemiologen Michael Marmot sowie von den Gesundheitswissenschaftlern Richard Wilkinson und Kate Pickett in Gleichheit. Warum gerechte Gesellschaften für alle besser sind – stimmen immer wieder darin überein, dass die sozial bedingten Unterschiede in Gesundheit und Lebenserwartung desto geringer sind, je geringer die Spreizung der Einkommen ist und je offener die Teilhabemöglichkeiten für Menschen mit geringerem Einkommen und geringerer Bildung organisiert sind. Daher wäre Umverteilung echte, kausale Primärprävention, die darauf abzielt, sozial bedingte Ungleichheit von Gesundheits- und Lebenschancen zu vermindern. Wer also für Umverteilung eintritt, steht auch gesundheitspolitisch auf der richtigen Seite.
Das ist jetzt kein Plädoyer für den Kommunismus. Jede Gesellschaft muss Anreize, auch materieller Natur für Leistung, Innovation und Risiko setzen. Das schafft Ungleichheit und soll es auch. Die Frage ist nur, wieviel Ungleichheit wir uns leisten können, ohne den zivilisatorischen Kern unseres Zusammenlebens zu gefährden. Das ist die Schieflage.
Keine Hilfe von der großen Politik
In der Realität verringert sich die Ungleichheit allerdings nicht: Nachdem die Armutsquote bis Anfang der 2010er-Jahre kontinuierlich angestiegen ist, liegt sie seitdem konstant bei circa 18 Prozent in der Gesamtbevölkerung, unter Kindern bei über 20 Prozent und unter Menschen über 65 Jahren bei fast einem Viertel. Das ergibt sich aus dem Armutsbericht 2024 vom Wohlfahrtsverband Der Paritätische.
Im internationalen Vergleich befindet sich Deutschland laut dem Chancenmonitor des ifo-Instituts oder der Bundeszentrale für politische Bildung bei der Abhängigkeit des Bildungserfolgs von der materiellen Situation der Familie im oberen Drittel der Ungleichheit. Da können Gesundheitswissenschaftler fordern, aber wenig machen. In der Wirtschafts- und Verteilungspolitik wird nicht nach gesundheitlichen Kriterien entschieden. Wirtschafts- und Verteilungspolitik bestimmt die Richtung, nicht Gesundheitswissenschaftler. Der Schwanz wedelt nicht mit dem Dackel, sondern der Dackel wedelt mit dem Schwanz.
Trotzdem kann man kompensieren. Das heißt: jene Faktoren bearbeiten, welche die gesundheitliche Ungleichheit befeuern. Weil Menschen in beengten Lebenslagen im Durchschnitt einen riskanteren Lebensstil vor allem in Hinblick auf Ernährung, Bewegung, Rauchen und Stressverarbeitung haben, kamen Medizin und Gesundheitspolitik zunächst auf die Verhaltensprävention für ihre Gesundheitserziehung und favorisierten dieses Vorgehen jahrzehntelang – in Theorie und Praxis.
Aber wer die Mühe nicht scheut, sich in die vielfach beengten Lebenslagen von Menschen mit wenig Geld hineinzudenken und zu -fühlen, wird erstens feststellen, dass gerade gesundheitsschädliches Verhalten oft durch diese Lebenslage geradezu oktroyiert wird und deshalb auf verdrehte Weise sinnvoll, obwohl es schlecht für die Gesundheit ist.
Das führt zur zweiten Feststellung: Dem Problem ist nicht durch Kurse, Ermahnungen und Strafen beizukommen, sondern nur durch Veränderungen der Lebenswelt[1] und ihrer offenen und verborgenen Anreize. Noch wichtiger aber ist: Das im Schnitt riskantere Gesundheitsverhalten bei ärmeren Menschen ist gar nicht der Hauptgrund der Ungleichheit hinsichtlich Krankheit und Tod.
Vielmehr erklärt das Gesundheitsverhalten weniger als die Hälfte der Ungleichheit. Das kann man ganz gut ausrechnen. Laut einer Studie von der Soziologin Paula Lantz und Kollegen erklären sich mehr als die Hälfte der Unterschiede aus den auch physisch meist höheren Belastungen aus Arbeit, Wohnen und Mobilität sowie aus der endlosen Kette von Benachteiligungen, Teilhabe-Ausschlüssen, Kränkungen und Demütigungen, Kontrollerleben, die ärmere Menschen meist von Kindheit an erleben und erdulden – das schwächt die Widerstandsfähigkeit und macht krank.
Im Hürdenlauf des Lebens sind die Hürden für ärmere Menschen meistens etwas höher, sie stehen unregelmäßiger und sie fallen leichter um. Jedes gerissene Hindernis verschlechtert die Chance, die nächste Hürde erfolgreich zu nehmen. Armut bedeutet Stress.
Weil Politik und ihre Experten diesen Zusammenhang nicht sahen/nicht sehen wollten, hatte „Gesundheitserziehung“ als jahrzehntelang favorisierte Form der individualisierten und individualisierenden Primärprävention so wenig Erfolg. Diese Erfolgsarmut eines zu kurz greifenden Ansatzes befeuert bis heute viel faktenresistente Skepsis gegenüber nicht-medizinischer Prävention generell – und erklärt zumindest teilweise den aktuellen Rückfall in rein medizinische Konzepte.
Was getan werden könnte…
In der Wissenschaft und bei der Weltgesundheitsorganisation führten die Einsichten ur Entwicklung der Setting-Prävention, also der Gesundheitsförderung und Primärprävention in den Lebenswelten. Der Ansatz zielt vor allem auf die Entwicklung beziehungsweise Stärkung subjektiver Gesundheitsressourcen durch praktisches Erleben und Erproben im eigenen, vertrauten Sozialraum.
Der Ansatz bildet ein Scharnier zwischen Verhaltens- und Verhältnisprävention. Subjektive Ressourcen helfen dabei, die gesundheitlichen Wirkungen von Armut und beengten Lebenslagen zu neutralisieren, zumindest abzupuffern.
Bei der Stärkung von Resilienz und Handlungsfähigkeit geht es – bei aller methodischen Vielfalt und Akzentuierung – im Kern immer um die Stärkung der big four unter den subjektiven Gesundheitsressourcen: ein stabiles Selbstwertgefühl, ein gutes Selbstwirksamkeitsgefühl, die Verankerung in sozialen Netzwerken mit gegenseitiger Unterstützung und das Erfahren dessen, was wirklich wichtig ist im eigenen Leben, also um Sinnerleben.
Dieser Ansatz ist diskriminierungsarm, denn er richtet sich an möglichst alle Nutzerinnen und Nutzer einer Lebenswelt. Durch das Erleben der eigenen Kraft zur Veränderung von Verhältnissen – und auch Freude daran – verbessern sich zugleich die Voraussetzungen für Veränderungen des eigenen Verhaltens gegenüber sich selbst, anderen Menschen und der Umwelt.
… im Betrieb
Entstanden ist der Ansatz in Deutschland aus der betrieblichen Gesundheitsförderung. Eine Abteilung von beispielsweise 100 Beschäftigten entsendet fünf bis sechs Kollegen und Kolleginnen in den „Gesundheitszirkel“. In fünf bis sechs Sitzungen á 90 Minuten wird unter professioneller Moderation beraten, was an der Arbeit „stinkt“ und deshalb abnehmen soll und, was an der Arbeit schön ist, und deshalb zunehmen soll.
Das Ergebnis sind immer viele, oft 50 bis 60 technisch, organisatorisch und wirtschaftlich machbare Veränderungen in der psychosozialen, organisatorischen und technischen Umwelt. Werden dieser Vorschläge (meist auf Basis einer vorherigen Vereinbarung) umgesetzt, sinkt der Krankenstand über nahezu alle Diagnosen hinweg und für mehrere Jahre um Prozentsätze im zweistelligen Bereich bis zu 30 Prozent. Das geht aus der Studie Betriebsproblem Rückenschmerzen hervor, die ich zusammen mit Kollegen verfasst habe. Werden die Vorschläge nicht umgesetzt, steigt der Krankenstand – Selbstwertgefühl und Selbstwirksamkeitsgefühl werden dann nicht nur nicht gefördert, sondern ein weiteres Mal beschädigt.
Der Ansatz wirkt also sowohl durch den Prozess: das Erleben direkter Partizipation, als auch durch das Ergebnis: die gesundheitsgerechtere oder gar gesundheitsförderliche Arbeitssituation. Er ist in seiner Grundstruktur auf alle Lebenswelten übertragbar. Was sind Lebenswelten?
… und auch mit Kindern
Ein Beispiel der Anwendung im Kinder- und Jugendbereich sind die Kreuzberger Kiezdetektive, ein jahrelang mit großem Erfolg jährlich wiederholtes Projekt mit Kindern in Berlin Kreuzberg-Friedrichshain, meist der fünften oder sechsten Klasse, das bis heute in mittlerweile veränderter Form weitergeführt wird.
Die Kinder werden mit der Stirnbinde ‚Kiezdetektiv‘, einem Schreibblock und gegebenenfalls einer Kamera ausgerüstet und durchforsten in kleinen Gruppen gemeinsam ihren Kiez. Dort suchen sie nach „Schätzen“ und „Problemen“. Sie notieren und dokumentieren diese Befunde, ordnen und kondensieren sie dann in der Gruppe.
Dabei kommen ähnlich viele vernünftige und machbare Vorschläge und Kritikpunkte (Spiel- und Lernmöglichkeiten, Verkehrssicherheit, Öffnungszeiten, Barrierefreiheit für Kinder etc.) zusammen wie bei betrieblichen Gesundheitszirkeln. Die Kinder tragen die Vorschläge und Kritikpunkte in einer Sitzung der Bezirksverordneten-Versammlung (BVV) vor und diskutieren sie mit den Mitgliedern. Drei Monate später berichtet die Bezirksbürgermeisterin den Kindern in einer öffentlichen BVV-Sitzung, welche von ihren Vorschlägen umgesetzt wurden, welche (noch) nicht und aus welchen Gründen.
Diese direkte Form des Erlebens der Veränderbarkeit der Welt als Treiber für die Entwicklung von Gesundheitsressourcen ist eine systemische Intervention. Die Gesundheitsprofis etablieren die Kiezdetektive als soziales System und irritieren damit sowohl die Schule (die Detektive und der Kiez werden zu einem Thema) als auch den Bezirk. Die Profis haben dabei den Eigensinn sozialer Systeme zu respektieren (niemand kann konkret voraussagen, was der Gesundheitszirkel oder die Kiezdetektive vorschlagen und wie die jeweiligen Umwelten daraus reagieren), sie sollen den Eigensinn nicht zu steuern versuchen, sondern ermutigen. Lebensweltinterventionen sind so etwas wie professionell angestoßene soziale Reformbewegungen auf Mikroebene.
Wie es funktionieren könnte
Seit 2015 sollen die Gesetzlichen Krankenkassen nach § 20ff SGB V 40 Prozent ihrer Präventionsausgaben diesem Interventionstyp widmen. Das wären 2022 circa 160 Millionen gewesen. Das ist kläglich wenig für die zigtausenden Kitas, Schulen, Hochschulen, Freizeiteinrichtungen, Stadtteile, Dörfer, Pflegeeinrichtungen, Krankenhäuser, Behörden, die eine solche Intervention brauchen und motiviert werden könnten, sie auch zu wollen. „Wollen“ ist dabei notwendige Voraussetzung – die Intervention funktioniert nur, wenn man sie will.
Außerdem ist zu fragen, warum diese Interventionsform auf die Krankenkassen beschränkt sein sollte. Der Öffentliche Gesundheitsdienst, Institutionen und Träger der Kinder-, Jugend- und Alten-Hilfe und andere Organisationen mit Gesundheitsbezug könnten dazu ebenso qualifiziert werden. Lokale Regie sollte der kommunale Öffentliche Gesundheitsdienst aufgrund guter Daten und Qualifizierung führen, so ich in einem Paper zusammen mit dem Gesundheitswissenschaftler Raimund Geene.
Entscheidend ist die Qualität der Durchführung. Dazu müssen das ganze Instrumentarium und die ganze Methodik der partizipativen Organisationsentwicklung in Anschlag gebracht werden – zuallererst das Verständnis von systemischer Intervention. Das setzt professionelle Qualifikation und Haltung der Durchführenden voraus.
Absolut unverzichtbar in der Durchführung ist maximal direkte Partizipation der Teilnehmenden, so die Sozialwissenschaftlerinnen Hella von Unger und Tanja Gangarova im PaKoMi-Handbuch. Das betrifft allen vier Stufen des Public Health Action Cycle: Problemdiagnose, Bestimmung dessen, was zur Minderung der identifizierten Probleme zu tun ist, Verteilung der Aufgaben bei der Umsetzung dieses Handlungsplans und Bewertung der Ergebnisse, mit der möglichen Folge, dass der Zirkel auf Basis einer veränderten Problemdiagnose erneut beginnt.
Direkte Partizipation ist den Durchführenden oft lästig, weil Verlauf und Ergebnisse nicht immer vorhersehbar sind, und funktioniert auch nicht immer. Deshalb handhaben die Leitenden sie wahrscheinlich in der Praxis sehr oft nur formal. Direkte Partizipation kann damit ihre ressourcenfördernde Wirkung kaum entfalten. Neben den materiell und strukturell einschränkenden Rahmenbedingungen scheinen Mängel am systemischen Verständnis und an der direkten Partizipation die derzeit größten Defizite der lebensweltlichen Prävention zu sein.
Wenn der Ansatz der partizipativen Prävention durch Gesundheitsförderung in Lebenswelten aber wissenschaftsbasiert und menschenfreundlich professionell und bedarfsgerecht eingesetzt wird, liegen in ihm von allen Präventionsarten, die Public Health ethisch und praktisch kennt, die wohl größten Potenziale zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheits- und Lebenschancen – auch wenn es sich letztlich um eine symptomatische und keine kausale „Therapie“ handelt.
Aus der hier skizzierten Bedarfslage lassen sich ebenfalls Anforderungen an ein Bundesinstitut für die öffentliche Gesundheit herleiten. Anforderungen haben nur sehr wenig mit dem zu tun, was sich Karl Lauterbach und das Bundesministerium für Gesundheit mit dem von ihnen geplanten Bundesinstitut für Prävention und Aufklärung in der Medizin vorstellten, so kritisiere ich als Co-Initiator eines offenen Briefs zusammen mit mehr als 150 Organisationen und Einzelpersonen.
Und mehr noch: Unser Land und der soziale Zusammenhalt in ihm sähen wohl besser aus, wenn die Bedingungen unseres Zusammenlebens in unseren Lebenswelten alle paar Jahre mit externer Unterstützung Bottom-up durchforstet und partizipativ für mehr Bedürfnisgerechtigkeit gestaltet würden.
Der Einsatz für angemessene Rahmenbedingungen einer wirksamen Lebenswelt-Prävention muss nicht und soll nicht den Einsatz für die kausaler Therapien gegen Armut und ihre Folgen für Gesundheit und Lebensdauer ersetzen. Denn gesellschaftlich gestaltete Solidarität ist nicht nur auf dem Feld der Organisation und Finanzierung des Sozialstaates ökonomisch vernünftig, wie Hartmut Reiners in der Edition MAKROSKOP herausgearbeitet hat, sondern darüber hinaus auch im Hinblick auf die Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheits- und Lebenschancen.
Ich bin sicher, dass mir Hartmut Reiners in diesem Punkt zustimmt – schließlich sind wir seit unserer Studienzeit, und das heißt seit über einem halben Jahrhundert in kollegialer Freundschaft verbunden.
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