„Der Sozialstaat ist in allen Bereichen gestaltbar“
Warum akzeptieren wir steigende Krankenkassenbeiträge eher als Rentenreformen? Die Sozialwissenschaftlerin Dorothea Voss erklärt, warum das Gesundheitssystem als „Sozialversicherung in Echtzeit“ punktet und wie eine gerechtere Finanzierung durch eine Bürgerversicherung aussehen könnte.
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In der Sozialpolitik den Überblick zu behalten, ist nicht leicht. Die rechtlichen Regelungen und Zusammenhänge sind komplex. Die Sozialwissenschaftlerin Dorothea Voss beschäftigt sich mit den Herausforderungen des Sozialstaats und der Arbeit der Zukunft. Sie leitet das Digitalportal sozialpolitik-aktuell.de am Institut Arbeit und Qualifikation an der Universität Duisburg-Essen. Angesichts der lauter werdenden Kritik am Sozialstaat suchten wir mit Ihr das Gespräch.
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Liebe Frau Voss, in Talkshows und politischen Debatten wird fast täglich über die Finanzierbarkeit der Rente gestritten. Dabei sind es die Rentenbeiträge, die seit Jahren stabil sind, während die Kranken- und Pflegekassenbeiträge stark steigen. Warum fliegt die Kostenentwicklung im Gesundheitswesen Ihrer Meinung nach weitestgehend unter dem Radar?
Das Gesundheitswesen weist andere Merkmale auf als die gesetzliche Rente: Es versorgt die Gesamtbevölkerung jeden Tag im Hier und Jetzt. Die Krankenversicherung ist also eine Sozialversicherung in Echtzeit: Jeder Arztbesuch und jede Behandlung oder Medikament ist eine sofort erlebbare Gegenleistung für die eingezahlten Beiträge. Alle haben ein unmittelbares Interesse daran, dass im Krankheitsfall die volle Bandbreite der Versorgung zur Verfügung steht – ein quasi unbegrenzter Gegenwert für die Beitragszahlungen.
"Die Krankenversicherung ist eine Sozialversicherung in Echtzeit."
Zur Pflegeversicherung bemerkte der NRW-Minister Karl-Josef Laumann einmal treffend: Zwar haben nicht alle Kinder, aber alle haben Eltern. Gegen das Risiko abgesichert zu sein, ein Pflegefall zu werden, ist daher ein kollektives Anliegen. Die Unmittelbarkeit der Leistungen im Fall von Krankheit und Pflege schafft offenbar eine deutlich höhere gesellschaftliche Akzeptanz für Kostensteigerungen als bei der Rente.
Aber die Gegenleistung gilt doch im Fall der Rente auch, nur eben für die Zukunft.
In der Rente wird zwar auch das Risiko der Erwerbsminderung abgesichert, aber im Kern wird hier weitgehend abstrakt Geld von Beitragszahlenden zu Rentnern umverteilt. Für die Beitragszahlenden ist das Umlageverfahren ein Versprechen auf die Zukunft. Wer Beiträge zahlt, erwartet aus den erworbenen Ansprüchen im Alter eine angemessene Rentensumme als Gegenleistung.
Wenn die als zu gering angenommen wird oder die im jährlichen Rentenbescheid genannte Summe Sorgen bereitet, führt das zu Unsicherheit. Deshalb ist es so fatal, wenn das Vertrauen in die gesetzliche Rente mit falschen Behauptungen bewusst untergraben wird.
Mit den Beitragserhöhungen im Gesundheitswesen stehen Kostensteigerungen in Verbindung. Was sind die Gründe für diese Steigerungen?
Hier sind drei Gründe zu nennen: Der medizinische Fortschritt ist kostenintensiv, weil viel Forschung und Technologie dahinterstehen. Dann die demografische Entwicklung: In einer alternden Gesellschaft gibt es eine höhere Nachfrage nach medizinischen Behandlungen und Pflegedienstleistungen als in einer jungen Gesellschaft. Und nicht zuletzt hat sich bei der Bezahlung der Pflegekräfte einiges getan. Pflege ist personalintensiv, daher sind hier – auch um dem Fachkräftemangel entgegenzuwirken – die Löhne in den letzten Jahren angestiegen.
Welche Rolle spielt das Gesundheitswesen für den Arbeitsmarkt?
Sie ist nicht zu vernachlässigen! Das Gesundheitswesen ist kein reiner Kostenfaktor, sondern ein großes, stabiles und wachsendes Beschäftigungsfeld, in dem mittlerweile 8,1 Prozent aller sozialversicherungspflichtig Beschäftigten arbeiten.
Ein starkes Gesundheitssystem ist somit nicht nur soziale Absicherung, sondern ein Motor, der zur Stabilisierung der Arbeitsmarktsituation und der gesamten Wirtschaftsleistung beiträgt. Diese doppelte Funktion – als individueller Schutz und gesamtwirtschaftlicher Stabilitätsanker – sollte in der Debatte um steigende Beiträge in der Kranken- und Pflegeversicherung auch immer mit bedacht werden.
"Ein starkes Gesundheitssystem ist nicht nur soziale Absicherung, sondern ein Motor, der zur Stabilisierung der Arbeitsmarktsituation und der gesamten Wirtschaftsleistung beiträgt"
Aber natürlich muss den Gesundheitskosten auch ein angemessener Nutzen gegenüberstehen. Deutschland steht in der Kritik, weil die Leistungen des Systems im internationalen Vergleich nur unterdurchschnittlich sind.
Das arbeitgebernahe Institut der Deutschen Wirtschaft (IW) bezeichnet den Anstieg der Gesundheitskosten als „schicksalhaft“ aufgrund von Demografie und Fortschritt. Wenn das stimmt – warum spiegelt sich der demographische Faktor weniger stark in den Rentenausgaben wider?
Zunächst zum Wording des IW: Der Sozialstaat ist in allen seinen Bereichen gestaltbar. Daher wäre es ein Armutszeugnis, wenn wir hier von schicksalhaften Entwicklungen sprechen, denen wir ausgeliefert sind. Aber klar ist auch, dass Demografie und die Nutzung des medizinischen Fortschritts für sozialen, gesundheitlichen Fortschritt gegenwärtige Herausforderungen sind.
Wie begegnet man diesen am besten?
Es fängt schon beim Framing an. Es spricht viel dafür das Narrativ zum Wachstum der Gesundheitswirtschaft produktiv zu konnotieren: Die Gesundheitswirtschaft in Deutschland soll weiter zu einem hochinnovativen, leistungsfähigen und gemeinwohlorientierten Sektor mit sehr guten Arbeitsbedingungen und solidarischer Finanzierung ausgebaut werden. So gesehen wäre dann die Größe dieser Branche ein Kennzeichen einer modernen und hochentwickelten Gesellschaft.
Nun bleibt aber der Punkt, dass trotz demographischen Wandels die Rentenbeiträge weniger stark als die Beiträge zur Gesundheits- und Pflegeausgaben steigen.
Richtig, die Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung liegen im neunten Jahr, also seit 2018, bei 18,6 Prozent. Davor waren sie übrigens rund zwanzig Jahre lang höher: Ende der 1990er Jahre lag der Beitragssatz bei 20,3 Prozent.
Der stabile Renten-Beitragssatz von 18,6 Prozent hat zum einen mit der guten Einnahmesituation durch die hervorragende Beschäftigungsentwicklung der letzten 20 Jahre zu tun.
Der andere Faktor liegt in der Ausgabenseite: Mit der rotgrünen Rentenreform 2001 – das ist 25 Jahre her! – ist von der lebensstandardsichernden Rente Abstand genommen worden, indem einige Stellschrauben im gesetzlichen Rentensystem geändert wurden. Das hatte zur Folge, dass das Rentenniveau[1] (netto vor Steuern) von 52,6 Prozent im Jahr 2001 auf 48 Prozent im Jahr 2025 gesunken ist.
"Mit der rotgrünen Rentenreform 2001 ist von der lebensstandardsichernden Rente Abstand genommen worden"
Kann man auch eine sozioökonomische Spaltung im Rentensystem beobachten?
In der Tat. Die Versicherten mit „erfolgreichen“ Erwerbsbiografien sind sowohl in der gesetzlichen Rente recht gut abgesichert und zudem in der Situation, auch über die betriebliche und private Altersvorsorge ergänzende Alterseinkünfte zu erzielen.
Erwerbstätige mit brüchigen Erwerbsbiografien oder niedrigen Einkommen erreichen in der gesetzlichen Rente keine ausreichende Absicherung, sind seltener betrieblich für das Alter abgesichert und können nicht genug Mittel aufbringen, um privat vorzusorgen.
Aktuelle Vorschläge – wie von den "Wirtschaftsweisen" Monika Schnitzer, Veronika Grimm und Martin Werding – sehen eine Senkung der Rentenbeiträge vor, verpflichten die Bürger aber gleichzeitig zu privater Vorsorge. Was halten Sie von solchen Reformvorschlägen?
Das sind ja keine neuen Vorschläge, sondern genau die Rezeptur der Rentenreform 2001. Schon damals war vorgesehen, dass die gesetzlich Rentenversicherten vier Prozent ihres Einkommens für die (kapitalgedeckte) private Altersversorgung aufbringen sollten, was dann über sogenannte Riester-Verträge auch staatlich gefördert wird.
Im Grunde ging es also schon damals um eine Verschiebung der Mittel für die Absicherung im Alter: Weg von den paritätisch finanzierten Beiträgen in die gesetzliche Rente hin zur privaten und mit öffentlichen Geldern geförderten Altersvorsorge.
Auch der jetzt gerade diskutierte und stark kritisierte Gesetzentwurf zur Reform der privaten Altersversorgung ist weiterhin auf die Stärkung der privaten Finanzindustrie ausgerichtet und nicht auf eine Sicherung von Alterseinkommen insbesondere derjenigen, die über die gesetzliche Rente keine angemessenen Alterseinkommen erwarten können.
Die Riester-Rente gilt gemeinhin als Flop...
Und das hat Gründe. Es ist bekannt, dass gerade Personen mit niedrigem Einkommen zu wenig sparen (können). Dann gehen die Abschlussraten der Förderverträge zurück und viele Verträge ruhen, das heißt Beitragszahlungen werden eingestellt. Die geförderten Personen sind mittlerweile immer häufiger in oberen Einkommensbereichen zu finden, wie Daten des Bundesfinanzministeriums und der Deutschen Rentenversicherung Bund zeigen. Das entspricht nicht der Intention und ist wohl kaum sinnvoll.
Und wo stehen wir jetzt?
Kurz gesagt: Nach 25 Jahren Erfahrungen mit der geförderten, privaten Altersvorsorge ist mittlerweile weitestgehend Konsens, dass der eingeschlagene Weg nicht erfolgreich war. Wenn schon ergänzende kapitalgedeckte Finanzierung des Systems, dann als kollektives System wie es zum Beispiel in Schweden der Fall ist. In diese Richtung gehen auch die Vorschläge der Wirtschaftsweisen.
"Nach 25 Jahren Erfahrungen mit der geförderten, privaten Altersvorsorge ist mittlerweile weitestgehend Konsens, dass der eingeschlagene Weg nicht erfolgreich war."
Im EU-Vergleich sind die Gesundheitsausgaben anteilig am BIP am höchsten, aber "der hohe Ressourcenaufwand in Deutschland spiegelt sich nicht in einer höheren Lebenserwartung oder besseren Health Outcomes wider", schreibt der Verband der Ersatzkasse. Was sind die Ursachen?
Das hat mehrere Gründe. Die Krankenkassen beklagen erhöhte Preise der Pharmahersteller bei neuen Medikamenten. Auch die Bettenzahl in den Krankenhäusern gilt als zu hoch. Dazu kommt die Ineffizienz im System. Schon 2000/2001 beklagte der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: "Über-, Unter- und Fehlversorgung" im Gesundheitssystem.
Angebotsorientierte Kritiker kritisieren auch oft die steigenden Löhne in der Pflege…
Das stimmt. Aber es gibt auch gute Gegenargumente, warum steigende Löhne nötig sind: Erstens, weil es sich um fachlich anspruchsvolle, physisch und psychisch anstrengende Arbeit handelt. Zweitens weil damit professionelle und überwiegend von Frauen geleistete Care-Arbeit aufgewertet wird und drittens natürlich nur so der Fachkräftebedarf gedeckt werden kann.
"Schon 2000/2001 beklagte der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: "Über-, Unter- und Fehlversorgung" im Gesundheitssystem."
CDU-Generalsekretär Carsten Linnemann schlägt vor, die Lohnnebenkosten zu senken, weil diese kleine und mittlere Einkommen besonders stark belasten. Was halten sie davon?
Zunächst einmal: Lohnnebenkosten sind nicht nur „unnütze Kosten“, sondern Beiträge für die soziale Sicherung – individuell und des Gesamtsystems als Eckpfeiler von Wohlstand und Lebensqualität.
Gut, aber trotzdem stimmt es, dass Sozialbeiträge die weniger gut betuchten besonders belasten.
Ja, das stimmt. Daher ist es wichtig, die Frage zu stellen, wer sich eigentlich in welcher Höhe an der Finanzierung des Sozialstaats beteiligt. Je nach politischer Einstellung wird das unterschiedlich beantwortet: In der wirtschaftsliberalen Sicht von Herrn Linnemann sollen die Lohnnebenkosten sinken. Finanziert werden soll das über Einschnitte in den Sozialstaat.
Und wie sehen des Menschen, die den Sozialstaat inklusiver denken?
Hier fallen die Antworten anders aus. Danach zahlen nicht nur sozialversicherungspflichtig Beschäftigte, sondern alle Erwerbstätigen in die Sozialsysteme ein. Inklusiv heißt dann, dass sich alle an der Finanzierung eines ausgebauten Sozialstaats beteiligen und entsprechend auch die gleichen Leistungen in Anspruch nehmen können.
Stimmt es, dass die Beitragsbemessungsgrenze hohe Einkommen besonders begünstigt?
Tatsächlich ist es so, dass hohe Einkommen – insbesondere gutverdienende Ehepaare mit nur einem erwerbstätigen Partner in der gesetzlichen Krankenkasse und der sozialen Pflegeversicherung – besonders begünstigt sind.
Hier ein Beispiel: Bei sozialversicherungspflichtig Beschäftigten mit einem Einkommen von beispielsweise 8.000 Euro werden die Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge nur auf ein Einkommen von 5.812,50 Euro (Beitragsbemessungsgrenze im Jahr 2026) bezogen. Deshalb zahlen sie relativ geringere Beiträge (5,3 Prozent des Bruttoeinkommens für die gesetzliche Krankenversicherung) als Beschäftigte mit einem Einkommen unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze (bei 5.000 Euro Bruttoeinkommen macht der Krankenversicherungsbeitrag 7,3 Prozent aus).
Begünstigungen entstehen auch je nach Familienkonstellation: Von der beitragsfreien Mitversicherung profitieren vor allem diejenigen, bei denen nicht (versicherungspflichtig) erwerbstätige Ehepartner und Kinder mit dieser Beitragszahlung abgedeckt sind.
Was könnte man denn tun, um diese Schieflage anzugehen?
Da wäre erstens eine deutliche Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze – mindestens auf das Niveau der Rentenversicherung von 8.450 Euro. Auch eine Streichung der Beitragsbemessungsgrenze wäre denkbar. Sie würde dafür sorgen, dass Pflege und Gesundheit nach dem Prinzip der Leistungsfähigkeit finanziert wird. Im gegenwärtigen System würden diejenigen mit hohen Einkommen dann vermutlich in die private Krankenversicherung ausweichen. Im Konzept der Bürgerversicherung gibt es deshalb nur noch eine gesetzliche Krankenversicherung.
Die Einnahmebasis würde natürlich auch gestärkt werden, wenn nicht nur Beiträge aus Erwerbsarbeit, sondern auch aus anderen Einkommensquellen wie Kapital zur Finanzierung der sozialen Sicherungssysteme herangezogen werden würden.
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