Wer Pflege importiert, exportiert Ungleichheit

Pflegekräfte aus dem Ausland sollen die Fachkräfte-Lücke in Deutschland schließen. Doch solche globalen Care Chains verschärfen ökonomische Ungleichheiten, destabilisieren Herkunftsländer – und lösen das Pflegeproblem nicht.

Migration soll das Pflegesystem retten. Bis 2049 entsteht nach Angaben des Statistischen Bundesamts eine Lücke von 280.000 fehlenden Pflegekräften. Und weil der Nachwuchs hierzulande diesen Bedarf laut Prognose der Bundesregierung nicht decken kann, setzt sie zunehmend darauf, Fachkräfte aus dem Ausland zu gewinnen. Schon heute wird das Beschäftigungswachstum in der Pflege ausschließlich durch ausländische Arbeitskräfte getragen, wie ein Forschungsbericht des Instituts für Arbeitsmarkt- und Berufsforschung zeigt.

Diese Strategie scheint auf den ersten Blick eine pragmatische Lösung zu sein. Doch während sie kurzfristige Engpässe im deutschen Pflegesystem abfedert, ignoriert sie ein grundlegendes, strukturelles Problem: die ökonomische Unterbewertung von Pflege. Mehr noch, sie verschiebt das Problem über nationale Grenzen hinweg und exportiert es ins Ausland.

Aber von vorn: In den vergangenen Jahren wurden zahlreiche bilaterale Vereinbarungen geschlossen, über die Pflegekräfte gezielt im Ausland ausgebildet und auf den deutschen Arbeitsmarkt vorbereitet werden, inklusive Sprachkurse und Hilfe bei Visaverfahren.

Ein Beispiel: Triple Win. So heißt das Programm, mit dem die Zentrale Auslands- und Fachvermittlung (ZAV) der Bundesagentur für Arbeit mit der Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (GIZ) Pflegekräfte gewinnen will. „Triple“ bezieht sich dabei auf den „Gewinn“ von drei Seiten: Pflegekräfte, die berufliche Perspektiven in Deutschland bekommen; den  Herkunftsländern, dessen Arbeitsmärkte entlastet werden; und schließlich auch deutsche Arbeitgeber, die Fachkräfte-Lücken schließen können.

Auch formal ist die Anwerbung reguliert. Bei der Rekrutierung orientiert sich die Bundesagentur an den Vorschriften der Weltgesundheitsorganisation (WHO), wonach Pflegekräfte nur aus Ländern rekrutiert werden dürfen, in denen kein kritischer Fachkräftemangel besteht. Mit dem Fachkräfteeinwanderungsgesetz von 2020 und der Weiterentwicklung im Jahr 2023 wurden außerdem die Hürden für die Einwanderung nach Deutschland weiter gesenkt. So können Pflegekräfte aus Drittstaaten zum Beispiel schon vor der vollständigen Anerkennung ihres Berufsabschlusses einreisen.

So einfach es Pflegekräften gemacht wird, nach Deutschland zu kommen – die Frage bleibt: Wer „gewinnt“ hier wirklich?

Die Pflegekräfte

Während sich in Deutschland immer weniger Menschen für den Beruf in der Pflege entscheiden, holt die Strategie der Bundesagentur für Arbeit sie aus dem Ausland. Die Gründe, warum der Beruf in Deutschland so unbeliebt ist, verdeutlichen zugleich, in welchen Markt ausländischen Pflegekräfte geholt werden: chronische Unterbesetzung, lange Arbeitszeiten und vor allem fehlendes gesellschaftliches Ansehen. Es ist das Anerkennungsproblem eines Berufszweigs, der zwar als „systemrelevant“ bezeichnet, aber nicht entsprechend gewürdigt wird.

Die Anwerbung ausländischer Pflegekräfte löst dieses Problem nicht, sondern verschiebt es auf eine marginalisierte Gruppe, bei der es sich verschärfen kann. Migrantische Pflegekräfte befinden sich häufig in einer besonders verletzlichen Position. Sie kennen ihre Rechte im Zielland nicht ausreichend, haben eingeschränkte Möglichkeiten zur Organisation untereinander und sind in politischen Entscheidungsprozessen unterrepräsentiert. Dadurch steigt das Risiko, dass Arbeitgeber diese Verletzlichkeit ausnutzen. Etwa durch nicht ausgezahlte Überstunden oder die Androhung aufenthaltsrechtlicher Konsequenzen. Hinzu kommen prekäre Arbeitsverhältnisse, zum Beispiel durch befristete Verträge.

Die Herkunftsländer

Herkunftsländer sollen von Rekrutierungsprogrammen profitieren, indem ihre Arbeitsmärkte entlastet werden. Die Idee: In Ländern mit hoher Arbeitslosigkeit gebe es überschüssige Arbeitskräfte, die man gezielt anwerben könne. Forschungen zeigen allerdings, dass diese Annahme zu kurz greift.

Ein Beispiel sind die Philippinen. Bis 2023 arbeiteten rund 9.500 Pflegekräfte aus dem Land in Deutschland, weltweit ist es eines der größten Exporteure für Pflegekräfte. Um dieser Nachfrage gerecht zu werden, legen die Philippinen ihre Pflegeausbildung inzwischen gezielt auf den Export von Arbeitskräften aus. So wird ein künstliches Überangebot erzeugt – auch, um den Vorgaben der WHO gerecht zu werden. 

Die Folgen: Die Pflege wird als wirtschaftlich attraktiver und sicherer Karrierepfad vermarktet, die Zahl der Auszubildenden steigt. Gleichzeitig sinkt die Zahl der Medizinstudierenden und die medizinische Versorgung in den Herkunftsländern verschlechtert sich. Studien zeigen auch, dass die Abwanderung von Pflegepersonal mit steigenden Mortalitätsraten, einer Schwächung der Gesundheitssysteme und sinkender wirtschaftlicher Produktivität zusammenhängt. 

Um diese Verluste auszugleichen, beginnen die betroffenen Länder wiederum selbst Arbeitskräfte aus noch ärmeren Regionen anzuwerben. Es entstehen sogenannte globale Care Chains: transnationale Pflegeketten, in denen sich der Personalmangel von Land zu Land weiterverlagert. Am Ende der Kette stehen Länder, die wirtschaftlich nicht gut dastehen. Während sich in den meisten Ländern die Ab- und Zuwanderung von Pflegekräften die Waage hält, exportieren ärmere Länder sie ausschließlich.

Zusätzlich sollen Rücküberweisungen die Wirtschaft der Herkunftsländer ankurbeln. Tatsächlich können diese kurzfristige positive Effekte haben. Ein Blick in die Vergangenheit zeigt jedoch, dass die Effekte nicht unbedingt nachhaltig sind.

So führten die Rücküberweisungen des Gastarbeiterabkommens zwischen Deutschland und der Türkei in den 1970er Jahren erst zu wirtschaftlichem Wachstum in der Türkei. Langfristig entstanden Abhängigkeiten, die die Wirtschaft anfälliger für Schwankungen machten. Als weniger Geld zurückfloss und Familien immer häufiger nach Deutschland nachzogen, konnten die durch die Migration entstandenen Lücken nicht gefüllt werden.

Ähnliches zeigt eine Analyse zu Bosnien und Herzegowina. Die Abwanderung qualifizierter Arbeitskräfte führt demnach zu einem Verlust an Konsum, Steuereinnahmen und wirtschaftlichem Wachstum. Der potenzielle Verlust des Bruttoinlandsprodukts (BIP) pro ausgewanderter Pflegekraft wird auf etwa 21.000 Euro geschätzt.

Die Arbeitgeber

Die positiven Auswirkungen sind trotzdem da: Durch „Triple Win“ konnten – wenn auch vereinzelt – offene Stellen besetzt werden. 400 Gesundheits- und Pflegeeinrichtungen in Deutschland haben die Vermittlung bereits genutzt, rund 6.000 Pflegekräfte sind darüber bis 2025 nach Deutschland gekommen. Doch auch hier zeigt sich: Auf dem Gesamtmarkt ist die Wirkung begrenzt. Der Personalmangel in Deutschland ist langfristig viel größer als über Programme wie „Triple Win“ vermittelt werden kann.

Hinzu kommt, dass zwischen Ankunft und vollständiger Integration in den Arbeitsmarkt in der Regel viel Zeit vergeht – etwa durch Anerkennungsverfahren für Abschlüsse oder notwendige Nachqualifikationen. So kann die Rekrutierung den Fachkräftebedarf zwar abfedern, in Relation zum enormen Bedarf bleibt ihr kurzfristiger Effekt allerdings klein.

Pflege braucht Anerkennung

Länder die wie Deutschland im großem Stil Pflegekräfte aus dem Ausland anwerben, um das eigene System zu stabilisieren, sollte auch die Folgen dieser Strategie im Blick behalten. Das ist schwieriger als es klingt: Der Ansatz, Ausbildungsstrukturen in Herkunftsländern mitzufinanzieren, löst das Problem nicht automatisch. Er kann es sogar verschärfen, wenn die Ausgebildeten danach ebenfalls abwandern. 

Das lässt sich in den Philippinen beobachten: Nach einer US-Visaausweitung stieg die Zahl der Pflegestudierenden von 90.000 auf 400.000. Als die Visa reduziert wurden, sank die Zahl. Die Nachfrage reicher Länder formt also direkt das Ausbildungsverhalten – zum Nachteil der heimischen Gesundheitssysteme.

Sinnvoller wären daher Ansätze, die zirkuläre Migration ermöglichen. Pflegekräfte arbeiten im Ausland und kehren mit Ersparnissen und Qualifikationen zurück, die sie dort weitergeben können. Denkbar wäre auch, Gesundheitssysteme durch die Finanzierung von Krankenhäusern oder den Austausch von Arbeitskräften langfristig zu stärken. 

Mindestens sollten Zielländer die Herkunftsländer finanziell kompensieren. Schließlich profitieren gerade sie von einer Investition, die andere tragen. Nur wenn alle – „drei“ – Seiten profitieren, kann fairer Austausch funktionieren.

Letztlich braucht aber auch das deutsche Pflegesystem Veränderung. Dazu gehören bessere Arbeitsbedingungen, eine angemessene Bezahlung, transparente und faire Aufstiegsmöglichkeiten – und vor allem gesellschaftliches Ansehen. Nicht nur, um die Bedingungen für Pflegekräften aus dem Ausland zu verbessern, sondern damit mehr Menschen in Deutschland Interesse an dem Beruf bekommen.

Ohne diese strukturellen Reformen bleibt die internationale Anwerbung von Pflegekräften letztlich eine Verschiebung des Problems – nicht seine Lösung.