GKV-Reform: Hilft Warkens Kostenbremse?

Die von der Bundesregierung eingesetzte Finanzkommission Gesundheit hat ihre Ideen zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen vorgelegt. Sie sind kurzfristig effektiv, können aber die grundsätzlichen Fehlentwicklungen im GKV-System nicht beheben. 

Die von Gesundheitsministerin Nina Warken eingesetzte Finanzkommission Gesundheit hat ihre Empfehlungen zur Stabilisierung der Beiträge zur Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) präsentiert. Um den durchschnittlichen Beitragssatz von aktuell 17,4 Prozent (inklusive Zusatzbeitrag) vorläufig konstant zu halten, soll nicht nur das für 2027 erwartete Defizit der GKV von 15,3 Milliarden ausgeglichen werden. Darüber hinaus sollen bis 2030 Einsparungen von 42,3 Milliarden Euro erwirtschaftet werden. Die Frankfurter Allgemeine Zeitung (31. März) ist angetan: „So klappt es im Gesundheitswesen.“ 

Doch das ist eine mutige Behauptung. Denn die von der Finanzkommission Gesundheit empfohlenen Maßnahmen können nur kurzfristig die GKV-Bilanz schönen. Vorschläge für langfristig wirksame Effekte sollen erst im kommenden Herbst vorgelegt werden. Die jetzt vorgeschlagenen Maßnahmen haben sechs Handlungsschwerpunkte mit unterschiedlichen Ausgaben- und Einnahmeeffekten.

Dauerhafte Beitragssatzstabilität – eine Schimäre

Die Finanzkommission Gesundheit fordert eine dauerhafte Beitragssatzstabilität in der GKV durch eine „einnahmeorientierte Ausgabenpolitik“. Diese Parole kann ebenso auf ein stolzes Alter wie auf erwiesene Wirkungslosigkeit zurückblicken. Sie wurde erstmals 1975 vom damaligen AOK-Vorstand Alfred Schmidt erhoben, nachdem die Gesundheitsausgaben insgesamt seit 1970 von 6,0 auf 8,4 Prozent und die durchschnittlichen GKV-Beitragssätze von 8,24 auf 10,04 Prozent des beitragspflichtigen Einkommens angestiegen waren.  

Das Ziel stabiler Beitragssätze versuchten in den 1970er und 1980er Jahren die zuständigen Minister Herbert Ehrenberg (SPD) und Norbert Blüm (CDU) vergeblich mit diversen Kostendämpfungsgesetzen („K-Gesetze“) zu realisieren, die nach dem Rasenmäherprinzip die GKV-Ausgaben vergeblich an die Entwicklung der sozialversicherungspflichtigen Grundlöhne zu binden versuchten. 

Dennoch wurde 1989 wurde dieser Grundsatz explizit ins Gesetz aufgenommen (§ 71 SGB V). Aber die GKV-Ausgaben stiegen trotz etlicher GKV-Reformen weiterhin überproportional zum Bruttoinlandsprodukt (BIP) und den Einkommen der Versicherten (siehe Grafik). Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität ist die Lebenslüge der deutschen Gesundheitspolitik, weil er gar nicht eingehalten werden kann, ohne die Qualität der gesundheitlichen Versorgung zu gefährden. 

Das Gesundheitswesen bietet personenbezogene Dienste, deren Kosten überproportional im Verhältnis zum BIP und den Einkommen wachsen. Es ist eine Wachstumsbranche mit über 6 Millionen Beschäftigten und über 100.000 zusätzlichen Jobs pro Jahr. Die dadurch steigenden GKV-Beitragssätze sind an sich kein Problem, weil zugleich die Preise für Konsumgüter durch die Produktivitätssteigerungen in der Industrie relativ zum Einkommen sinken. 

Allerdings sind die Gesundheitsausgaben in Deutschland mittlerweile die mit Abstand höchsten in Europa, Sie haben einen BIP-Anteil von 12,4 Prozent und einem Pro-Kopf-Betrag von umgerechnet 8011 US-Dollar, der deutlich über denen in vergleichbaren Ländern wie den Niederlanden (6729 US-Dollar), Frankreich (6630 US-Dollar) oder Schweden (6438 US-Dollar) liegt. Dafür gibt es vor allem drei Gründe, wie zahlreiche Expertisen seit vielen Jahren gezeigt haben:

Zum einen leidet unser Gesundheitswesen unter einem Nebeneinander von Über- Unter- und Fehlversorgung, das durch segmentierte Versorgungsstrukturen und Mängel in der Kooperation und Integration der Behandlungsabläufe entstanden ist.

Zum zweiten ist es immer schwieriger geworden, die überhöhten Preise für patentgeschützte Arzneimittel in den Griff zu bekommen. Der Spiegel dokumentiert dieses Problem anhand der Preisentwicklung bei onkologischen Präparaten.

Hinzu kommt das ökonomisch nicht begründbare duale Krankenversicherungssystem von Gesetzlicher und Privater Krankenversicherung. 11 Prozent der Einwohner haben eine PKV-Vollversicherung, die für die gleichen Leistungen pro Kopf etwa ein Drittel mehr zahlt als die GKV. 

Die vom der Finanzkommission Gesundheit vorgeschlagenen Kürzungen bei den Leistungsausgaben können diese Probleme nicht beheben, was auch nicht ihr Anspruch ist. Das gilt vor allem für die Budgetbegrenzungen der ärztlichen Versorgung und in den Krankenhäusern, die nach Schätzungen der FKG zu Einsparungen von 5,5 Milliarden Euro führen. Damit würde ein Drittel des gesamten kurzfristigen Sparziels erreicht.   

Anhebung von Zuzahlungen

Die Zuzahlungen zu Leistungen der GKV betragen in der Regel 10 Prozent der Kosten bei einem Mindestbetrag von 5 Euro und einem Maximalbetrag von 10 Euro pro Leistung bzw. in der stationären Versorgung 10 Euro in den ersten 28 Tagen. In der ärztlichen und zahnärztlichen Versorgung wurde 2013 die Praxisgebühr von 10 Euro pro Quartal wegen erwiesener Unwirksamkeit abgeschafft. Die Zuzahlungen sollen zwei Prozent des Jahreseinkommens nicht übersteigen, bei chronisch Kranken ein Prozent. Mitversicherte Kinder sind bis zum Alter von 18 Jahren davon ausgenommen. 

Die Finanzkommission Gesundheit empfiehlt eine Dynamisierung dieser seit über 20 Jahren konstanten Zuzahlungen gemäß der Grundlohnentwicklung. Außerdem sollen der Mindestbetrag auf 7,50 Euro und der Höchstbetrag auf 15 Euro angehoben werden. Bis 2027 sollen auf diese Weise 1,5 Milliarden Euro eingespart werden, was realistisch erscheint. Dass Zuzahlungen der Versicherten einen kostenrelevanten Effekt haben, ist nicht nur angesichts dieser relativ niedrigen Einsparungen eine Erwartung, die nur die FAZ und jene hegen, die mit den ökonomischen Besonderheiten des Gesundheitswesens nicht vertraut sind.  

Abschaffung der beitragsfreien Mitversicherung von Partner(inne)n 

Ab 2027 sollen nicht erwerbstätige Partner(innen) ohne Kinder unter sechs Jahren nicht mehr in der GKV mitversichert sein, Rentner sind ausgenommen. Das betrifft 1,77 Millionen Personen, die einen eigenen Beitrag von 225 Euro pro Monat zahlen sollen, was dem Mindestbeitrag für Selbstständige entspricht. Damit würde die GKV jährlich mindestens 3,5 Milliarden Euro zusätzlich einnehmen. Die Finanzkommission Gesundheit begründet ihren Vorschlag mit zwei Argumenten.

Erstens: Er treffe eher besserverdienende GKV-Mitglieder, weil der Median des beitragspflichtigen Monatseinkommens der betroffenen Personen bei 2876 Euro liege und damit deutlich über dem Median der Gruppe ohne mitversicherte Partner von 1824 Euro. Das streift die Grenze zum Zynismus. Das verfügbare Einkommen der betroffenen GKV-Mitglieder würde um durchschnittlich acht Prozent gekürzt, wobei die unteren Einkommensgruppen noch stärker leiden müssten.

Zweitens: Als positiver Nebeneffekt sei zu erwarten, „dass Anreize zur Annahme oder Ausweitung einer eigenständigen sozialversicherungspflichtigen Erwerbstätigkeit gesetzt werden.“ Damit bewegt sich die Finanzkommission Gesundheit in der Traumwelt der marktliberalen Ökonomik, wonach sich alle sozialen und ökonomischen Probleme über monetäre Anreize lösen lassen. Glauben die FKG-Mitglieder allen Ernstes, dass die betroffenen Personen, bei denen es sich vor allem um ältere Frauen handelt, die unterstellten beruflichen Voraussetzungen am Arbeitsmarkt erfüllen?  

Sollte die SPD dem Vorschlag der Finanzkommission Gesundheit zur Einschränkung der beitragsfreien Mitversicherung folgen, ist ihr endgültig nicht mehr zu helfen. Sogar einige Sozialpolitiker der Union haben schon signalisiert, dass sie ihn ablehnen.  

Streichung von medizinisch nicht erforderlichen Leistungen

Die Leistungen der GKV sollen „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.“ (§ 12 SGB V) Die für die Umsetzung dieses Grundsatzes erforderlichen Richtlinien werden vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse festgelegt. Die Finanzkommission Gesundheit hat dort zahlreiche medizinisch begründbare Einsparmöglichkeiten entdeckt, die hier nicht alle aufgezählt werden können.

Dazu gehört die in den Satzungen einiger Kassen angebotene Homöopathie, deren medizinische Evidenz gegen Null geht. Auch das regelmäßig Hautkrebsscreening hat kaum nachweisbare präventive Wirkungen. In der Kieferorthopädie diagnostiziert die FKG eine Über- und Fehlversorgung, die man durch Maßnahmen in der Qualitätssicherung in den Griff bekommen kann.  

Das Einsparvolumen dieser und anderer Maßnahmen, die sich am Grundsatz der evidenzbasierten Medizin orientieren, schätzt die FKG auf ca. 500 Millionen Euro. Ein symbolischer Effekt besteht in der politischen Botschaft, dass die Orientierung von GKV-Leistungen an der medizinischen Qualität keine bloße Empfehlung ist, sondern ein unverzichtbares Instrument der Ressourcensteuerung. 

Problematisch ist hingegen die von der Finanzkommission Gesundheit vorgeschlagene Kürzung des Krankengelds von 70 auf 65 Prozent des Grundlohns bzw. auf des Nettoentgelts von maximal 90 auf 85 Prozent. Damit würden die Krankenkassen 1,5 Milliarden Euro einsparen. Diese Kürzung trifft Langzeitkranke, weil Krankengeld erst ab der siebten Woche einer Erkrankung gezahlt wird.

Verbrauchssteuern auf gesundheitsgefährdende Produkte

Die Finanzkommission Gesundheit fordert im Einklang mit der WHO und anderen Fachorganisationen eine Anhebung der Verbrauchssteuern auf Tabak, alkoholische Getränke und stark zuckerhaltige Lebensmittel. Diese sind in Deutschland im internationalen Vergleich niedrig. Die damit erzielten zusätzlichen Steuereinnahmen werden für 2027 auf etwa 2,2 Milliarden Euro geschätzt. Sie sollen der GKV zugeführt werden, was aber nicht garantiert werden kann, da eine zweckgebundene Erhebung von Steuern und Abgaben keine verfassungsrechtliche Grundlage hat. 

Finanzminister Lars Klingbeil hat angekündigt, dass aus diesen zusätzlichen Steuereinnahmen auch die Benzinpreise vorübergehend subventioniert werden sollen. Hinzu kommt, dass die Anhebung der Alkoholsteuern auf das komplizierte Problem der Verteilung der Steuereinnahmen auf den Bund die Länder trifft. Die Biersteuer zum Beispiel kommt nur den Ländern zugute und hat in Bayern mit seinem hohen Bierkonsum eine andere Bedeutung als etwa in Rheinland-Pfalz, wo wiederum der Weinanbau ein wichtiger Wirtschaftsfaktor ist.

Krankenversicherung von Grundsicherungsempfängern

Die Finanzkommission Gesundheit fordert einen kostendeckenden Krankenversicherungsbeitrag für die Empfänger der Grundsicherung, was den Bundeshaushalt allein 2027 mit 12 Milliarden Euro belasten würde. Klingbeil hat das bereits abgelehnt. Beim Landesozialgericht Nordrhein-Westfalen ist in dieser Sache eine Klage von 79 Krankenkassen anhängig. Man muss davon ausgehen, dass sie an das Bundesverfassungsgericht weitergeleitet wird. Vor dessen erst in einigen Jahren zu erwartenden abschließenden Entscheidung wird es kaum zu einer Gesetzesänderung in dieser Frage kommen. Ohne diese zusätzlichen Zuschüsse aus dem Bundeshaushalt lässt sich das wachsende Defizit der GKV in den kommenden Jahren nicht kompensieren.

Fazit 

Die Vorschläge der Finanzkommission Gesundheit können das für 2027 erwartete Defizit der GKV von etwa 15 Milliarden Euro nur teilweise verringern. In ihrer Summe können die grundlohnorientierte Ausgabendeckelung in der ambulanten und stationären Versorgung, die Streichung von medizinisch nicht evidenten Leistungen, die Anhebungen der Zuzahlungen sowie die der GKV zugutekommenden Verbrauchssteuern 9,5 Milliarden Euro bringen. Eine nachhaltige ökonomische Konsolidierung der GKV kann sowieso nur mit weitergehenden Reformen der Versorgungsstrukturen und der Erweiterung des in der GKV versicherten Personenkreises erreicht werden. Dafür wird die Finanzkommission Gesundheit im kommenden Herbst Empfehlungen abgegeben.